1、定义和来源
软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞，各种病理类型在发生部位、转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性。2、流行病学
软组织肉瘤发病率大约为1.28／10万～1.72／10万，占成人全部恶性肿瘤的0.73％~0.81％，占＜15岁的儿童全部恶性肿瘤的6.5％。软组织肉瘤可发生于任何年龄人群，男性略多于女性，几乎可发生于身体任何部位，50~60%发生于肢体，20~25%位于腹膜后或腹腔，15~20%位于躯干的胸腹壁或背部，5%位于头颈部。软组织肉瘤区域淋巴结转移率约在5%，但是透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤和胚胎型横纹肌肉瘤等淋巴结转移率超过10%。未分化肉瘤常有较高的区域淋巴结转移率，一旦出现预后极差，其临床意义等同于内脏转移。远处转移部位以肺（50%）最常见，其次为骨（7%）、肝（4%）和脑，再次为腹膜后和其他软组织。肢体肉瘤最常见的转移部位是肺，而腹膜后和胃肠道肉瘤最常转移到肝脏。图1：文献报道大腿为软组织肉瘤最好发部位，未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤为好发病种。
3、诊断
临床体格检查：
肿块：患者常以无痛性肿块为首发症状就诊，时间可持续数月至数年。恶性肿瘤直径多大于5cm。
疼痛：恶性肿瘤因生长快，多伴有钝痛，如肿瘤累及周围神经，则疼痛为首要症状。
活动度：良性肿瘤多位置表浅，活动度较大；恶性肿瘤位置多较深，常侵犯周围组织，位置固定，活动度差。
皮温：恶性肿瘤血供丰富，局部温度可高于正常组织，良性肿瘤温度一般正常。
生长速度：良性肿瘤一般静止或间歇性生长，肿块大小变化较慢；恶性肿瘤多生长迅速，持续增大。
图2：发生于不同部位（手、肩背部、大腿、臀部）的软组织肿瘤，表现为包块，部分出现坏死、溃疡。
影像学检查：
超声：是浅表软组织肿块的理想分类工具。可检查肿瘤的体积范围、包膜边界和瘤体内部肿瘤组织的回声，从而区别良性还是恶性。检查部位应当包括原发部位加近端区域淋巴结。
X线片：有助于了解软组织肿瘤的范围，透明度以及其与邻近骨质的关系。必不可少。
CT：可以排除或确定软组织肿瘤的存在与否，而且可以对一些软组织肿瘤作出良恶性的判断。是否有骨质侵犯和破坏的最佳检查。
MRI：是软组织肿瘤评估的金标准。增强磁共振有助于手术边界的确认。
CTA/DSA：术前血管造影可确定能否保肢，是否需要血管重建。
PET-CT：选做
腹部B超或者腹部CT及肺部CT明确是否转移
图3：B超和磁共振是目前软组织肉瘤最常用的影像学检查。
病理学检查：
应当采用粗针穿刺，穿刺口位于后续手术入路上，便于切除穿刺通道。
切开活检是在穿刺活检无法确诊时，不得已采取的措施。
切除式活检是尽量避免，面临着切除范围不够，复发的风险，除非肿瘤较小且位于重要血管神经旁。
图4：不规范的活检通道需要更改手术入路以切除错误的活检通道。
临床分期：
目前临床常用的临床分期系统有美国癌症联合委员会AJCC肢体/躯干软组织肿瘤分期系统和骨与软组织肿瘤外科分期系统（MSTS/Enneking分期）。
图5：AJCCTNM分期（A）、MSTS/Enneking分期（B）以及TNM的具体定义（C）。
4、手术治疗
正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，而且要求获取安全的外科边缘。术后功能恢复与安全边界发生矛盾时，通常以牺牲部分功能为代价。安全边界可根据Ennking分期手术要求及AJCCR0切除边界要求。图6：Enneking分期手术切除边界系统和R0切除系统对应的切除平面和切缘显微镜下表现对比。
应当采取规范的手术操作，规避不规范手术操作如非计划手术、术中肿瘤破裂、穿刺通道不规范带来的肿瘤复发和转移。保肢手术是绝大部分软组织肉瘤的外科治疗选择，仅有少部分肿瘤面临截肢，截肢的适应症为：重要血管、神经束受累；
缺乏保肢后骨或软组织重建条件；
预计假肢功能优于保肢；
患者要求截肢；
区域或远处转移不是截肢手术的禁忌证。
图7：一例股骨血管肉瘤，突破骨皮质并形成软组织包块，连同活检通道完整切除肿瘤，并用人工膝关节假体重建。
5、放射治疗
局部广泛切除＋辅助放疗目前是可手术切除、病理高级别软组织肉瘤的标准治疗模式，放疗的疗效取决于软组织肉瘤的病理类型和肿瘤负荷量。通常，病理高级别软组织肉瘤，如尤文肉瘤和横纹肌肉瘤等对放疗的敏感性较高，肿瘤负荷量愈小放疗效果愈好。不同病理类型软组织肉瘤的放疗时机、放射野设计和射线种类与能量、照射剂量和分割方式等的选择应当由MDT团队讨论后制定。放射治疗的方式：
单纯放疗：单纯放疗是软组织肉瘤治疗最常应用的放疗方式，常规剂量为50-75Gy，分25~38次完成；
同步放化疗：主要针对身体状况良好、无严重脏器疾患的中青年患者，局部控制率高于单纯放疗。一般联合AI方案（阿霉素＋异环磷酰胺）、AD方案（阿霉素＋达卡巴嗪）或MAID方案（美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪）等同步放化疗;
序贯放化疗：序贯放化疗是指在放疗前、后使用化疗，其局部肿瘤控制率不及同步放化疗，但优于单纯化疗或放疗，血液学和胃肠道等不良反应相
对同步放化疗较轻，适用于无法耐受同步放化疗的患者;
立体定向放射治疗SBRT：主要包括γ刀、X刀、射波刀、TOMO刀以及属于高LET射线的质子和重粒子照射。目前SBRT用于脊髓侵犯、神经根受压等治疗效果优于普通直线加速器治疗，治疗进展缓慢的孤立性远处转移灶的软组织肉瘤有较好的近期疗效。
图8：一例肩胛骨尤文肉瘤（A,B），经术前放疗和化疗后，肿瘤及周围软组织水肿明显缩小（C,D），有利于保肢手术的开展。
6、内科治疗
内科治疗作为全身治疗手段，化疗有助于提高肿瘤R0切除率、增加保肢机会，还可以降低术后复发转移风险，对于复发转移的晚期患者可延长患者的总生存期和提高生活质量。化疗化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段，分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。一线化疗药物及方案：ADM和IFO是软组织肉瘤化疗的两大基石，一线化疗方案推荐ADM单药75mg/m2，每3周为1个周期，不推荐增加ADM的剂量密度或序贯除IFO以外的其他药物。
二线化疗方案有吉西他滨（GEM）、达卡巴嗪（DITC）、曲贝替定（ET-）和艾瑞布林（E）等的单药治疗，也有吉西他滨+多西他赛，吉西他滨+达卡巴嗪和吉西他滨+长春新碱的联合用药二线方案。
分子靶向治疗
分子靶向治疗目前尚无软组织肉瘤辅助和新辅助治疗指征，主要作为局部晚期无法手术切除或转移性软组织肉瘤的二、三线治疗。目前软组织肉瘤主要的靶向药物有：培唑帕尼（Pazopanib）：FDA批准用于之前接受化疗的晚期STS。NCCN建议对不耐受静脉化疗的患者一线应用或者二线应用。
恩曲替尼（Entrectinib）、拉罗替尼（Larotrectinib）：针对携带NTRK融合基因的局部晚期或转移性实体肿瘤。
瑞戈非尼（Regorafenib）：非脂肪性STS，接受阿霉素化疗的患者。
索拉非尼（Sorafenib）：侵袭性纤维瘤或转移、晚期及复发的血管肉瘤病例。
贝伐单抗（Bevacizumab）：无法手术切除，未接受放疗的血管肉瘤病例。
舒尼替尼（sunitinib）：腺泡状软组织肉瘤。
培西达替尼（pexidartinib）：FDA批准用于治疗身体机能严重受限且无法通过手术改善病情的症状性腱鞘巨细胞瘤(TGCT)成人患者。
安罗替尼：针对腺泡状软组织肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤等多种软组织肉瘤。
6、随访与预后
除了常规询问相关的病史和体格检查以外，根据不同的部位选择不同的影像学检查项目，间叶源性肿瘤不常规推荐检查肿瘤标志物。病理中、高级别软组织肉瘤患者术后前２～３年每３～４个月随访１次，之后每年随访２次，５年后每年随访１次；低级别患者前３～５年内每４～６个月随访１次，之后每年随访１次。软组织肉瘤的预后取决于治疗后是否复发、转移和疾病进展时间，初诊时肿瘤的分期、分级和初治方法的规范性是与复发和转移有关的主要因素。通常肿瘤部位位于四肢者的预后优于位于躯干者，位于四肢和躯干者优于位于腹和盆腔者，头面部软组织肉瘤预后往往较差。目前公认的影响预后因素主要有：（１）肿瘤本身：初治时肿瘤大小、深浅程度、病理分型和组织学分级、发生部位及其与周围血管、神经、关节等重要组织的关系。（２）治疗方法：首次手术切除能否达到安全外科边界，术后辅助化、放疗是否按时、规范。（３）复发或转移发生的时间，转移部位，转移病灶的数量，化、放疗疗效以及能否再次获得根治。图9：文献报道初诊非转移性的肢体和躯干软组织肉瘤的五年生存率在60%以上，初诊转移性的软组织肉瘤五年生存率在30%左右。
参考文献：
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2、中国临床肿瘤学会（CSCO）软组织肉瘤诊疗指南，中国临床肿瘤学会指南工作委员会，人民卫生出版社，，北京.
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