本期分享我们山大齐鲁博士泌尿团队处理的腹腔镜腹主动脉旁副神经节瘤切除术。
患者狄某某，男，56岁，因“上腹部不适，查体发现腹膜后占位8天”入院。无腰背部疼痛不适，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无体重减轻。既往高血压病史10年，糖尿病史6年。
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?上图是术前的三维重建图像
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?上图：术前CT提示腹膜后占位，考虑嗜铬细胞瘤。
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?上图：血儿茶酚胺及其代谢产物明显升高。术前给予口服酚苄明准备4周，行腹腔镜切除术。
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?上图：术后的大体标本和病理报告
分类与病因：
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PPGL）是泌尿外科常见的疾病，其特点是肿瘤分泌过量的儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素和（或）多巴胺），而引起相应的临床症状。年WHO将PPGL的组织类型分为嗜铬细胞瘤（PHEO）和副神经节瘤（PGL）。嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，约占PPGL的80%～85%，副神经节瘤起源于肾上腺外副神经节，占PPGL的15%～20%。目前认为PPGL均有恶性潜能，且不能单纯通过组织病理学预测肿瘤的转移行为。
目前PPGL的病因尚不明确，但有研究表明约30%存在家族遗传背景，可作为家族性视网膜及中枢神经系统血管瘤病（VHL综合征）、多发内分泌肿瘤2型（MEN-2）、家族性副神经节瘤1～5型、神经纤维瘤病Ⅰ型等遗传性综合征的临床表现之一。
临床特点：
嗜铬细胞瘤多为单发，但遗传性者常为双侧、多发。副神经节瘤也称为异位嗜铬细胞瘤，约95%以上位于腹部和盆腔，最常见的部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁等富含神经节的区域；其次为盆腔，膀胱副神经节瘤占膀胱肿瘤的0.5%，部分患者可表现为憋尿或排尿时头疼甚至晕倒而就诊。
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的临床表现复杂多变，部分患者可无症状。需要根据临床表现，对可疑患者进行筛查，定性诊断，影像解剖和功能定位诊断等，对于遗传倾向的患者尚需进行基因筛查。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的症状和体征主要是由于肿瘤性嗜铬细胞分泌的去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺释放入血，不同比例儿茶酚胺激素结合不同部位受体所致。
高血压是PPGL最常见的临床症状，发生率80%～90%。典型的表现是阵发性高血压（约占25%～40%）或持续性血压增高的基础上阵发性加重；但也有10%～20%的患者血压正常，此外还有10%～50%的患者可出现直立性低血压。部分患者因血压变化可出现头痛、心悸、多汗“三联征”，其诊断PPGL的特异性和灵敏性均在90%以上，发生率约为50%。而高儿茶酚胺血症作用于其他器官可出现心律失常、心力衰竭，恶心、呕吐、便秘，蛋白尿、肾功能不全等相应症状。
定位和定性诊断：
PPGL的定性诊断主要依赖于测定血和尿的游离儿茶酚胺及其代谢产物。常见的定性诊断检测包括1）24小时尿儿茶酚胺，敏感性84%，特异性81%，假阴性率14%，结果阴性而临床高度怀疑者建议重复多次和（或）高血压发作时留尿测定。2）血浆游离甲氧基肾上腺素物质（MNs），敏感性97%～99%，特异性82%～96%，假阴性率仅1.4%，适用于高危人群的筛查及检测。3）24小时尿总MNs，特异性93%，敏感性77%。4）24小时尿VMA，敏感性仅46%～67%，假阴性率41%，特异性高达95%。
PPGL的定位诊断包括解剖影像学和功能影像学。解剖影像学定位主要包括CT强化和MRI检查，二者诊断敏感性为90%～%，特异性70%～80%,对嗜铬细胞瘤的敏感性优于副神经节瘤、转移和复发病灶。推荐的初始扫描范围为腹部+盆腔，如为阴性，高度怀疑者需加做胸部+头颈部。功能解剖学定位主要包括间碘苄胍（MIBG）显像、生长抑素受体显像和PET显像，医院开展，不作为一线推荐。对于检出多发或转移病灶；生化指标阳性和（或）可疑，但CT/MRI未能定位者；术后复发者推荐进行功能影像学检查。
版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南推荐，对于存在以下症状的人群进行PPGL筛查：1）伴有头痛、心悸、大汗等“三联征”的高血压；2）顽固性高血压；3）血压易变不稳定者；4）麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或剧烈波动，不能解释的低血压；5）PPGL家族遗传背景者；6）肾上腺偶发瘤；7）特发性扩张型心肌病。
治疗方法：
原发PPGL的治疗以手术切除为主。术前充分的准备是手术成功的关键，未常规位于α受体阻滞剂以前嗜铬细胞瘤手术死亡率达24%～50%。术前药物准备的目标在于阻断过量的儿茶酚胺的作用，维持正常血压、心率，改善心脏和其他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发儿茶酚胺的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心力衰竭、肺水肿等严重并发症。术前控制血压用药推荐长效非选择性α受体阻滞剂-酚苄明，如单药效果不好可联用钙离子通道阻滞剂；对于心动过速（＞～次/分）者，在应用α受体阻滞剂2～3日后可联合β受体阻滞剂。目前无证据表明术前输血扩容能降低术中术后的风险。
PPGL均具有恶性潜能，肿瘤位于肾上腺外（36%）、直径大于5cm，SDHB基因突变（66%～83%），血尿多巴胺和去甲肾上腺素水平显著增高均提示转移性PPGL的可能。转移性PPGL的5年总生存率为34%～60%，肝和肺转移患者生存期较短（＜5年），骨转移患者生存期较长。对于手术可切除的转移病灶仍推荐手术治疗，也有利于术后放化疗或核素的治疗。对于无法手术或多发转移、MIBG或奥曲肽显像阳性者推荐放射性核素治疗，部分有效和病情稳定率可达73%～79%，患者的5年生存率达45%～68%。对于手术无法切除和骨转移导致疼痛明显者，可考虑外放射治疗，但可能加重高血压。化疗（CVD方案，环磷酰胺、长春新碱、氮烯唑胺）部分有效率和病情稳定率分别为37%和14%，联合MIBG可提高疗效。
预后：
PPGL的预后与年龄、转移性、有无家族史及治疗早晚有关。非转移性PPGL5年生存率＞95%，但约50%患者仍持续高血压。其复发率6.5%～17%，家族性、肾上腺外及右侧者更易复发。转移性PPGL不可治愈，5年生存率约50%,肝、肺转移者较骨转移者预后差，其中约50%死于1～3年，但约50%可存活20年以上。
参考文献：
1.中华医学会内分泌学分会肾上腺学组.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌杂志.
2.张玉石.肾上腺肿瘤的诊断及微创治疗.中国肿瘤临床杂志.
3.李汉忠.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的围手术期处理.现代泌尿外科杂志.
4.《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》版
刘照旭教授点评：
腹膜后肿瘤对于泌尿外科和普外科医生都是一个巨大的挑战。
腹膜后肿瘤是一组中胚层、神经源性和胚胎源性的恶性和良性肿瘤，位于腹膜后空间。其特点是长期无症状。对于大的腹膜后肿瘤，可以观察到消化不良、排尿障碍、呼吸急促、神经系统症状和下肢肿胀。对于晚期的恶性病变，会出现癌症中毒的症状。诊断时要考虑到CT、MRI、超声波、活检和其他研究。治疗-手术、放疗、化疗。
腹膜后空间是指腹膜后叶、膈肌、背部肌肉、脊柱和骨盆底部衬垫的肌肉之间的空间。在这个解剖区，胰腺、肾脏、肾上腺、输尿管、十二指肠的一部分和大肠的一部分被定位。这些器官之间的空间充满了纤维，其中有神经丛、淋巴结、淋巴和血管。腹膜后纤维被筋膜分割成几个部分。
非器官性腹膜后肿瘤被认为是位于这一空间的任何结节，但源于上述器官的肿瘤，以及淋巴结的转移性病变和从其他解剖区（例如从腹腔）萌生到腹膜后空间的肿瘤除外。最流行的腹膜后肿瘤分类是由Ackermann在年创建的，是基于肿瘤的组织发生学特征。根据这一分类，此类肿瘤有三个大的亚组：中胚层、神经源性和起源于胚胎组织的元素。
中胚层腹膜后肿瘤：
源于脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、结缔组织、血管源性、淋巴管、间质残留等组织的：良性肿瘤和脂肪肉瘤（恶性）。
神经源性腹膜后肿瘤：
源自神经膜的：神经纤维瘤（良性），神经母细胞瘤（良性和恶性）。
源自交感神经节的：神经节瘤（良性）和神经节细胞瘤（恶性）。
源自肾上腺旁的色氨酸和非色氨酸细胞以及肾上腺组织的边界外区域：肾上腺素瘤（良性，恶性），嗜铬细胞瘤，来自肾上腺细胞的癌症。
来自胚胎遗体的腹膜后肿瘤：
畸胎瘤、脊索瘤。
由于众所周知的原因，患者就诊的专业科室，出于不同的思考角度，会影响到手术的操作效果。当然对于位于腹膜后腔的脂肪平滑肌纤维肉瘤等等，与腹膜后相关联的嗜铬细胞瘤/副神经节瘤系列，对于泌尿外科专业来说，有着比较好区别的特征和临床表现，所以手术前常规的扩容治疗显得尤为特殊和重要。
在手术处理的技巧上，尤其是各种肿瘤组织和腹膜后的各种组织器官，包括胰腺、脾脏、肠道、肾蒂血管、腹主动脉、下腔静脉以及肾组织关系密切，精准细致的解剖，自然对于外科手术医生来说是一个很大的挑战。在手术处理的原则上还要依据肿瘤不同的性质，采取整块的切除、局部切除和扩大范围的切除等方式。
郭兆新博士
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?医学博士，医院泌尿外科主治医师。山东大学男科研究所医院协会男科分会秘书山东省医师协会男科学分会肿瘤外科亚专业委员会秘书山东省医学会男科学分会不孕不育学组委员山东省激光医学会生殖专业委员会委员。参与完成多项国家、省级课题项目。参与发表核心期刊及SCI论文10余篇。擅长泌尿系结石、泌尿男生殖系肿瘤、肾上腺疾病、前列腺增生症、男性不育等疾病的诊治。房志卿博士：
?房志卿，副研究员，主治医师
毕业于山东大学医学院，泌尿外科博士学位
山东大学男科研究所所长助理
山东大学医学院博士后
瑞典卡罗林斯卡医学院博士后
主持国家自然基金青年基金1项
中国博士后基金面上项目一等资助1项
山东省自然科学基金青年基金1项
山东省优秀中青年科学家科研奖励基金1项
发表SCI论文15篇，其中一区TOP期刊2篇
擅长泌尿系统肿瘤的微创和综合治疗，擅长各类男科疾病的诊治。
刘照旭教授：
?山东大学临床医学教授（3级)瑞典卡罗林斯卡/山东大学双医学博士学位
博士研究生导师
山东大学男科研究所（主任）所长
医院泌尿外科主任医师/知名专家
中华医学会男科分会全国委员
山东省医学会第四届男科分会主任委员
医院学会男科分会主任委员
《中华男科杂志》《泌尿外科杂志》编委
中国性学会微能量医学专业委员会副主委
敬请
