一．总述
肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一种病因未明，由于平滑肌异常增殖导致支气管，淋巴管和小血管阻塞，呈进行性发展的全身性疾病。肺部最易受累，常表现为弥漫性间质性肺疾病，因此常称PLAM为肺淋巴管平滑肌瘤症。本病主要发生在绝经期妇女，临床上常有呼吸困难、自发性气胸、乳糜胸等表现，典型的胸部影像学可见双肺弥漫分布的薄壁小囊肿。
二．症状
呼吸困难这是肺淋巴管平滑肌瘤病最常见的初发症状，呈进行性加重。咳嗽较轻，干咳或有少量白色泡沫样痰。其中，咳血较常见。多为小量到中等量，多数表现为痰中带血，个别大咳血可引起窒息。具体症状分布如表1所示。
表1肺淋巴管平滑肌瘤病临床症状量化统计
症状或表征
频率
呼吸困难
非常频繁（80%-99%）
咳血
非常频繁（80%-99%）
自发性气胸
非常频繁（80%-99%）
纵隔积气
非常频繁（80%-99%）
后腹膜积气
非常频繁（80%-99%）
乳糜胸
频繁（30%-79%）
皮下气肿
频繁（30%-79%）
乳糜腹
频繁（30%-79%）
肾血管平滑肌瘤
频繁（30%-79%）
三．流行病学
目前国内外尚无确切的发病率报告。该病自年首次记载至年，世界累计报道余例。美国丹佛间质性疾病研究中心10年仅报告16例，占弥漫性肺间质疾病的比率1%，因此PLAM被认为是一种罕见病。我国有散在的病例报道。医院鼓楼呼吸科~间经病理诊断了6例PLAM，并认为该病可能并不罕见，过去诊断率低主要与对其临床特点认识不足以及诊断手段不够先进有关。
四．病因
肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）病因不明，许多事实提示本病可能与雌激素有一定关系。初潮之前不发生本病，绝经后也罕见，为数不多的发生绝经后的病例也常有补充雌激素素史。本病妊娠期加重，卵巢切除后后减轻，在表现为肺病变的结节性硬化症的病例中，女性占明显优势，活体组织也证实有雌激素和孕激素受体。但以抗雌激素治疗，如切除双侧卵巢、放射治疗、黄体酮等治疗，收效并不理想，说明淋巴脉管平滑肌瘤病的发病机制除与雌激素有关外，还有其它重要因素参与。至于肺间质平滑肌增生引起的肺囊肿形成及类似肺气肿变化原因尚不清楚，有学者认为是由于平滑肌压迫传导气道所致，但有争议。另认为气道内平滑肌增生形成“球-瓣”阻塞效应是引起终末气腔扩张的主要原因。弹力蛋白/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡，导致弹力纤维的变性可能是引起肺囊肿和肺气肿样变化的主要原因。
五．遗传性
肺淋巴管平滑肌瘤病PLAM可以散发，也可以和结节性硬化症(Tuberoussclerosisplex，TSC)伴发。而TSC是一种以脑部钙化、癫痫发作、智力迟钝、以及多器官错构瘤性病变为特征的常染色体显性遗传综合征。散发性PLAM在男性中很罕见。然而，两个不同系列的回顾性研究显示，男性TSC患者存在提示为PLAM囊性变化的比例，分别为13%和38%;男性TSC患者的LAM似乎病情较轻。
据报告，PLAM可累及约1/3的女性TSC患者，但最近一项大型队列研究发现，此类患者CT图像上出现与PLAM一致的囊性病变比率更高，且随着患者年龄的增大而增多(40岁以上患者中的出现率高达80%)。TSC在新生儿中的发病率为1/，而散发性PLAM在女性中的发病率估计为3-7.8/万。
六．诊断
对育龄妇女出现进行性呼吸困难、类似肺气肿的临床表现，并反复发生自发性气胸和/或乳糜胸应考虑本病的可能。如HRCT表现为全肺的均匀分布大小不等的薄壁囊肿。临床上基本可诊断本病的可能。肺组织病理检查可获确诊。肺活体组织病理检查，尤其是免疫组化染色显示平滑肌有特异性改变，具有确诊价值。
肺淋巴管平滑肌瘤病应重点与能引起进行性呼吸困难，易发生自发性气胸和肺野出现弥漫性多发性囊肿的疾病相鉴别。早、中期易误诊为特发性肺纤维化，因两肺皆有进行性呼吸困难和胸片的弥漫性阴影和小透亮区。此外还要注意与肺气肿、慢性过敏性肺泡炎、朗格汉斯组织细胞增生症等相鉴别。以下是其他诊断检查方法
表2肺淋巴管平滑肌瘤病检查方法
检查方法
评判标准
胸部X射线
肺淋巴管平滑肌瘤病患者的胸片所见差异较大，早期可无明显异常，或表现为磨玻璃影。随病情发展渐出现弥漫性小结节，从粟粒状到中等大小的结节状或网状结节影，同时有不规则的网纹和线条状阴影，多呈均匀性分布。这些阴影可能是多发性囊腔压迫过度增生的平滑肌所致。早期肺容积正常。随病情发展肺野中可见模糊不清的少量囊性变，一般囊肿直径1cm时胸片才能显示。大量肺囊肿形成可使肺容积明显增大，与肺气肿相仿、淋巴阻塞可形成KeleyB线。同时可见单侧或双侧胸液，常为乳糜性，量较多而且反复发生。
胸部CT和HRCT
是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要手段。胸部CT尤其是HRCT可以明确显示出普通胸片显示不清的肺囊肿。肺淋巴管平滑肌瘤病的肺囊肿具有显著特点，为全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿，直径在0.5~5cm之间，囊壁的厚度一般2mm。早期囊肿较小，随病情发展囊肿加大。这类形态的囊肿发生率为%，是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要依据。
免疫组化染色
应用黑瘤杂交的单克隆抗体(HMB-45)进行免疫组化染色、平滑肌细胞染色，更增加了诊断的敏感性和特异性。PLCH、囊肿间质错构瘤和转移性子宫内膜肉瘤肺表现很似PLAM，应用HMB-45联合TBLB足以确立诊断，而不需要外科肺活检。
七．治疗
迄今，本病尚无满意的治疗方法。采用肺移植治疗本病全世界已进行60余例，50%患者可生存3年。移植肺也有再发LAM的报道。
本病自然病程呈进行性进展，预后较差，中位数生存期为8~10年，多死于呼吸衰竭，偶有生存20年的病例。在病程晚期，偶可出现急性恶化，妊娠及雌激素可使疾病加重。其他常规治疗手段如表三所示
表3肺淋巴管平滑肌瘤病的治疗方法
治疗方法
治疗标准
激素治疗
曾有多种激素策略被用于PLAM的治疗。但双侧卵巢切除的效果仍有争议，也没有抗雌激素治疗可使患者病情改善的客观证据。有报告认为促性腺激素释放激素(GnRH)类似物可改善PLAM患者的病情，但其他类似研究的结果则无一致结论，而且迄今还没有进行过GnRH类似物的临床对照试验。
mTOR抑制剂
mTOR抑制剂西罗莫司(也称雷帕霉素)和依维莫司，可阻断mTOR介导的下游激酶的活化，进而抑制PLAM细胞的生长和增殖。现已证实，mTOR抑制剂治疗对PLAM和TSC患者有效。辛辛那提血管平滑肌脂肪瘤西罗莫司试验(CAST)是一项先导研究，其结果表明，西罗莫司治疗1年后可使PLAM亚组患者的血管平滑肌脂肪瘤体积显著减少，且相关的功能参数增加。
手术
采用肺移植治疗本病全世界已进行60余例，50%患者可生存3年。移植肺也有再发PLAM的报道。
八．未来探索
尽管mTOR抑制剂治疗，可有效稳定患者的肺功能、减少血管平滑肌脂肪瘤的大小，并控制其淋巴方面的并发症，但这些益处只见于治疗期间，而非根治性手段。在停止治疗后，相关的症状和并发症还会复发。
而近年来，有关该病分子方面发病机制的最新进展，包括1mTORC1和自噬双重抑制，MMP抑制剂，他汀类药物，芳香酶抑制剂等或可为PLAM提供新的治疗方法。
九．预后
PLAM患者预后不佳，自然病程呈进行性发展，出现症状后多在lO年内死于呼吸衰竭。综上所述，PLAM有其特征性的病理改变、影像学表现和临床症状，临床医师应提高对本病的认识水平，对育龄期妇女出现气促、咳嗽、咯血、气胸等应警惕本病的可能，并尽早行HRCT和肺活检予以确诊，尽可能提高其早期诊断率，降低漏诊率和误诊率。
参考文献
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