1.与癌残留有关的因素
(1)多发乳腺癌(multiplicity)
多中心性是指与乳腺癌的主病灶所在象限相距较远的其他象限存在另外的病灶。例如主病灶在外上象限(C),其他的病灶则在内下象限(B)。与此相反,多病灶性是指接近主病灶的地方存在其他病灶,例如同象限内的多个病灶。可以认为前者是发生在不同腺叶,而后者是同-腺叶内夹杂着正常乳腺组织的多发病灶。多发乳腺瘺的发生率根据多发癌的定义及检测方法的不同有很大差別,据报告在9%~75%之间。Egan报告根据切除标本的X线影像及病理学检査,在例单侧乳腺癌中,多发性乳腺癌高达69%。Fisher和ER“发现通过组织学检査的例浸润癌中,有例(13.4%)为多发性。多发性从病理学来讲,与下述的乳管内扩展及小叶癌相关。乳管内扩散易形成多病灶性。小叶癌易形成多中心性。多发性不仅是单侧乳腺癌,双侧乳腺癌的可能性也很高。多发乳腺癌是决定保留乳房手术适应证中的重要因素,多病灶性可以用本手术方法治疗,而多中心性则很难适用本法。术前未能发现的多发性小乳腺癌,通过术后放疗而被抑制的可能性很大。Veronesi等在象限切除联合放疗后,复发secondprimarvbreastcancel)的发生率达到2.8%这一低值水平。
（2）乳管内扩散(intraductalspreading）
乳腺癌在乳管内扩散是浸润癌中常看到的特征。非浸润癌分非浸润性乳管癌(DCIS)与非润性小叶癌(LCIS)。在保留乳房手术癌残留中最重要的是DCIS。医院普外科以实行象限切除的20例浸润性乳管癌为对象,通过对整个标本进行三维立体构筑研究,16例(80%)为DCIS。乳管内扩散的最大距离向乳头方向60mm,最大范围是以乳头为顶点44°角的范围。组织学上DCIS分为粉刺型与非粉刺型。前者的乳管内扩散程度高。7例中有5例在20m以上,而后者9例中都在20mm以下。非粉刺型中有筛状癌、乳头癌、实体癌、低乳头癌等。从浸润癌灶扩散来源的乳管内癌,分为向乳头方向的中枢型,向侧方的侧方型和向末梢的末梢型16例中,中枢型11例(70%),末梢型3例(19%),中枢与侧方的混合型2例(图1)。因此在保留乳房手术中的切除范围,在乳头方向应大些,肿瘤与乳头间距离短时,乳管内癌残留的可能性大。Holland等报告距离乳腺癌主病灶2m以上存在的癌多数为乳管内癌,浸润癌更多,长的可达7~8cm。Holland把DCIS分成粉刺型、非粉刺型的组织学分类基础上,提倡将DCIS分成低分化型、中分化型和高分化型。报告了低分化型中c-erbB-2及PS3蛋白的检出率较高。又阐述了不同的分化型在乳房X线摄片上的钙化像不同,因此术前能够预测DCIS的病理组织类型DCIS中粉刺型伴有钙化灶的情况较多,乳房X线片上能看到微小的钙化像。关于上述问题将在后面的乳房X线摄片一节中详细叙述。微小钙化像的范围及形态,在决定保留乳房手术适应证中起重要作用。
（3）淋巴管内扩散
浸润癌灶中的淋巴管浸润可以通过病理组织学证实,在被称为炎性乳腺癌的皮下组织中可见到扩张的淋巴管中的癌细胞栓子,其预后极差。在乳房内的癌灶中,能见到这种表现的非常少。也有如图2所示的扩张淋巴管内可见到肿瘤细胞栓塞的情况,这种情况不适于保留乳房手术。
2．适应证的检查
（1）视诊与触诊
覆盖肿瘤的皮肤无变化,未固定于胸肌上,且远离乳头、乳晕的孤立病灶为适应证。日本学者把肿瘤(乳头侧缘)—乳头(乳头中心)间距离3.0cm以上:肿瘤直径3.0cm以下的作为保存乳房手术的适应证。这只是肿块本身的条件,认清肿瘤与其存在部位及乳房大小间的相对关系也是非常必要的。正如前面乳管内扩散中所提及的,距肿瘤边缘2.0cm以内发现乳管内癌的几率较大。我们以距肿瘤边缘2.0cm以上为切除线。假设肿瘤直径为3cm,两侧远离2.0cm的话,切除范围直径至少为7.0cm。因此,为了术后乳房不产生显著变形,有必要考虑与乳房的相对关系。此种手术方法适用于边缘比较清晰,向周围浸润但还没有固定的肿瘤。有异常乳头分泌的情况则不列为适应证。适用于临床上腋窝淋巴结转移阴性(N0,N1a)的肿物,即使术中所见为转移阳性,也不改变手术方法。N的情况,如果没有高度转移,也适合此法。因此,将腋窝淋巴结转移所见作为决定保留乳房手术适应证的条件不充分
（2）乳房X线影像
肿瘤阴影的界线比较清楚,乳房内血管及cooper韧带等的构造无变化的乳腺癌为适应证。
Holland阐述了距肿瘤缘2.0cm存在浸润癌的比率为16%。长针状突起为广泛浸润的表现。在乳房X线影像上认出肿瘤病理学上的浸润范围是很困难的。乳房X线影像上的微小钙化像,为了解DCIS的扩散及病理学表现提供了有力的信息。像粉刺癌那样的低分化型DCIS,表现为大范围弥漫性浸润呈线状或树枝状排列,钙化像的形状不规则,密度不均。而非粉刺型或高分化型DCIS,呈集簇性微粒子状。后者的钙化像与导管非典型增生(atypicalductalhyperplasiaADH)及硬腺癌(screlosingadenosis)的表现类似,它们的鉴别较为困难。在二维乳房X线像上,微小钙化灶几乎遍布整个乳房的病例,不适合保留乳房手术(图3)。对于非浸润癌那样恶性度低的乳腺癌,施行乳房全部切除感到有矛盾,但笔者认为这种情况下不必行淋巴结廓清。
▲图3右侧乳腺DCISA,B,乳腺X线摄影内外侧斜位及上下位。右侧乳腺内上象限多发细小多形性钙化（箭头），呈节段性分布；C~FVIBRANT多期动态增强矢状位。右侧乳腺内上象限非脚块样强化，呈段样强化（箭头）；E、F强化区域时间信号强度曲线，感兴区域时间信号强度曲线呈流出型及平台型。
（3）超声检查
肿瘤边缘特别是向乳头侧的断层面上,可见扩张的乳管内癌呈棒状、树枝状的低回声。乳管壁或乳管内径不规整为特征性表现。应用7.5MHZ或10MHz的脉冲在各个方向的断面仔细检査,可以事先了解到乳管内浸润的范围及方向。日本神尾等报告超声诊断为靠近乳头的乳管内扩散的6例中,部分切除后的断端检査有5例呈阳性。而局限性或轻度扩散的92例中,仅5例为断端阳性。超声检査对保留乳房手术的切除范围有指导作用。
多发性,乳管内扩散,淋巴管内栓塞是保乳手术后再发的三个因素。
临床所见,乳房X线影像,超声检查是决定保乳手术的手段。
孤立性肿瘤,3.0cm以下,肿瘤乳头间距离3.0cm以上是保乳手术的适应证。
3.适应症与禁忌症的条件
适应症
1.早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。
2.临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤3cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。同一个象限的多个病灶（假定为同一个肿瘤来源）的患者也可以接受保留乳房手术。
3.临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以慎重考虑。
禁忌症
1.绝对禁忌证：（1）妊娠期并需要接受放疗的患者；（2）有多中心性病灶且病灶相隔较远，无法在一个区段内完整切除的患者；（3）存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的患者；（4）炎性乳腺癌患者；（5）多次切除仍持续切缘阳性的患者；（6）拒绝接受保留乳房手术的患者。
2.相对禁忌证：（1）活动性结缔组织病患者，如硬皮病、系统性红斑狼疮或胶原血管疾病；（2）同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗的患者；（3）肿瘤最大径5cm的患者；（4）乳腺癌遗传易感性强的患者，如有明确家族史和（或）BRCA1或BRCA2基因突变。
4、术前准备
①一般检查：同一般外科手术，完成术前基本检查，确定无手术禁忌证
②乳腺影像学检查：推荐选择乳腺X线摄影和超声（≥7.5MHz线阵探头）对双侧乳腺进行检查。选择乳腺专用线圈进行乳腺MRI（平扫+增强）检查有助于了解病灶范围、是否存在多灶性或多中心性病灶，了解对侧乳腺情况，并可以提高新辅助化疗疗效评价的准确性。推荐术前采用空芯针穿刺对乳腺影像学检查发现的可疑病灶（美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统分类≥4类）进行活检以获得病理学诊断。
③临床触诊不可扪及病灶的患者，推荐术前在影像学手段引导下对肿瘤进行体表定位或标记。接受新辅助治疗的患者应对肿瘤体表范围进行标记或在肿瘤内植入标志物，为后续手术范围选择提供依据。
5、术前谈话
①保留乳房手术在我国尚未广泛普及，针对保留乳房手术患者需要提供更多的医疗专业咨询。
②告知保留乳房手术的获益与风险，包括存在因切缘阳性而需要二次手术的可能性。
③告知保留乳房手术患者术后需要联合全乳放疗。告知患者放疗费用、时间和可能的并发症。
④告知术后系统性辅助治疗的原则与乳房全切除术后相同。
⑤告知患者术中可能根据实际情况中转为乳房全切除术。
6、保留乳房手术技术
当初,严格施行象限切除,但最近根据肿瘤的存在部位变换术式不定行象限切除,行扩大切除(wideexcision)的情况较多。将距肿瘤缘至少2.0cm禊形切入乳头正下方,病形切除作为原则。腋窝淋结廓清常规至内侧腋窝淋结为止(NI,levell)。术后进行详细的病理检验如断端为阴性,原则上不行术后放疗,断端阳性或断端附近(5cm)以内有癌的情况下行术后放疗。至此,如前各项所述,就能选择此种手术方式的适应证。
①麻醉与消毒：同常规乳腺癌乳房全切除术。
②手术切口：切口需兼顾肿瘤安全性、术野显露和美容效果。推荐选择肿物表面切口（上象限选择弧形、下象限选择放射状）、环乳晕切口和符合皮肤自然纹理切口。切口设计还需兼顾中转为乳房全切除术的可能性。穿刺针道切除并非必需。
③切除范围：临床可扪及病灶的患者，术中依据手指触感，推荐切除肿瘤以外≥1cm的乳腺组织。临床不可扪及病灶的患者，应根据术前肿瘤定位信息确定切除范围，进行切除。文献报道，术中超声可以提高保留乳房手术切除的准确性。
④切缘评价：术者应选择缝线和（或）墨汁染色准确标记切除标本各切缘。推荐采用快速冰冻病理学检查于术中评价切缘状态。术后切缘评价可
以采用肿瘤切缘评估法和（或）腔周切缘评估法。浸润性癌切缘阳性定义为切缘可见导管原位癌或浸润性癌，导管原位癌切缘阳性定义为癌细胞距切缘2mm。切缘阳性患者需要继续手术切除至切缘阴性或行全乳房切除。
⑤缝合：推荐采用可吸收的合成材料缝线修复创面，并放置钛夹作为术后放疗的瘤床标记。
外科小匠
