第二十二章颈部疾病

甲状腺疾病

甲状腺疾病-疼痛

甲状腺疾病-无痛

甲状腺解剖

单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿-病因

单纯性甲状腺肿-临床表现

单纯性甲状腺肿-治疗

甲状腺功能亢进的外科治疗

甲状腺功能亢进的外科治疗-分类

甲状腺功能亢进的外科治疗-诊断

甲状腺功能亢进的外科治疗-手术指征

甲状腺功能亢进的外科治疗-禁忌症

甲状腺功能亢进的外科治疗-术前药物准备

甲状腺功能亢进的外科治疗-手术注意事项

甲状腺功能亢进的外科治疗-手术主要并发症

甲状腺功能亢进的外科治疗-治疗

甲状腺炎

甲状腺炎-亚急性甲状腺炎

甲状腺炎-慢性淋巴细胞性甲状腺炎

甲状腺腺瘤

甲状腺癌

甲状腺癌-起源于滤泡上皮细胞

甲状腺癌-起源于滤泡旁细胞

甲状腺结节

颈淋巴结结核

颈部肿块

亚急性甲状腺炎：上感病史+分离现象（基础代谢率↑，摄碘↓）。早期甲亢，晚期甲减

囊内出血：单纯性、结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤、腺癌。短期内迅速增大的甲状腺肿物

弥漫性肿大：

T3、T4正常：单纯性甲状腺肿

T3、T4增高：原发性甲亢（Graves病）

T3、T4降低：桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性、自身免疫性甲状腺炎）

结节性肿大：

单个结节：腺癌（结节质硬、高低不平）、腺瘤（自主高功能腺瘤，表面光滑活动）

多个结节：继发性甲亢

主要血供：

甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）

甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）

主要神经：

喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管之间的沟内

喉上神经：亦来自迷走神经，内支（感觉支）分布在喉粘膜上，损伤导致饮水呛咳；外支（运动支）支配环甲肌，使声带紧张

甲状腺素原料缺乏：摄碘不足

甲状腺素需要量增高：青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女

甲状腺素合成和分泌障碍

一般无全身症状，无痛

早期，甲状腺呈对称，弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。随后，在肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个（或单个）结节

结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变

生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗，宜多食含碘丰富的海带、紫菜等食物

对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素或优甲乐，以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大

手术指征：手术多采用甲状腺次全切除术

①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作④结节性甲状腺肿继发功能亢进者⑤结节性甲状腺肿疑有恶变

原发性甲亢：最常见，发病年龄多在20～40岁之间，表现为腺体弥漫性、两侧对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”（Graves病、毒性弥漫性甲状腺肿）

继发性甲亢：较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，发病年龄多在40岁以上，腺体两侧多不对称，无突眼

高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单或多个自主性高功能结节，无突眼

基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率+脉压）—。

正常值：±10%

轻度甲亢：+20%～30%

中度甲亢：+30%～60%

重度甲亢：+60%以上

甲状腺摄131I率的测定:正常24h内摄碘为人体总量的30%～40%。下列情况均可诊断甲亢：

2h内摄碘超过人体总量的25%

24h内超过人体总量的50%

吸碘高峰提前出现

血清中T3和T4含量的测定：首选检查

手术行双侧甲状腺次全切除术，通常需切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部

继发性甲亢或高功能腺瘤

中度以上的原发性甲亢

腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢

抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者

妊娠（首选ATD治疗）早、中期（1～6个月，内科为4～6个月中期）的甲亢病人

青少年病人

症状较轻者

老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者

单用碘剂：仅用于术前和甲状腺危象，禁用于普通甲亢治疗。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬

抗甲状腺药物+碘剂：先用硫脲类药物（用于T1期妊娠、术前准备、甲状腺危象），如丙硫氧嘧啶（PTU，抑制TPO合成，故T3T4↓，导致TSH↑，腺体充血肿大，不利于手术），甲亢症状基本控制后，即改服2周碘剂（用药顺序也可碘剂+硫脲类+碘剂）

普萘洛尔：以上不耐受或无效时，可单用普萘洛尔也可与碘剂合用。作用①抑制β1受体②抑制外周组织T4转变为T3

认真止血，防止压迫窒息

注意保护甲状旁腺

注意保护喉上神经：术中结扎甲状腺上动脉紧贴甲状腺上极

注意保护喉返神经：术中结扎甲状腺下动脉紧贴甲状腺下级

术后呼吸困难和窒息：是术后最严重的并发症，发现时，必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，迅速除去血肿常见原因：①出血及血肿压迫气管②喉头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤

喉返神经损伤：①一侧损伤，大都引起声嘶。②两侧损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即作气管切开

喉上神经损伤：喉上神经分内（感觉）、外（运动）两支①外支损伤：环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低②内支损伤：喉部黏膜感觉丧失，饮水时容易误咽发生呛咳

甲状旁腺功能减退：血钙浓度降低，可有手足抽搐，口角麻木，可静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml

甲状腺危象：甲亢的严重并发症，由于术前准备不够所致，主要表现为高热、烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻，若不及时处理可昏迷、休克甚至死亡

一般治疗：物理降温

碘剂：口服复方碘化钾溶液，急用可碘化钠+葡萄糖溶液

氢化可的松

肾上腺素能阻滞剂：利血平、胍乙啶、普萘洛尔

又称DeQuervain甲状腺炎/巨细胞性甲状腺炎，常继发于病毒性上呼吸道感染，病毒感染可能使部分甲状腺滤泡破坏和上皮脱落，在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿，多见于30～40岁女性

临床表现：甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛，并向病侧耳颞处放射。晚期T3、T4↓，甲减

诊断：病前1～2周有上呼吸道感染史，病后1周内可出现分离现象，因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，血清T3、T4浓度升高，但甲状腺摄取131I量显著降低

治疗：泼尼松治疗，晚期甲减可甲状腺素治疗

又称桥本甲状腺炎/自身免疫性甲状腺炎，是甲状腺功能减退最常见原因。血清中可检出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb），故T3、T4↓，导致TSH↑。组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，本病多为30～50岁女性

临床表现：多为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑

治疗：可长期用优甲乐或甲状腺素片治疗。有压迫症状者、疑有恶变者可考虑手术

最常见的甲状腺良性肿瘤，按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤，滤泡状腺瘤多见。多见于40岁以下的妇女

临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。乳头状囊性腺瘤可因囊壁血管破裂发生囊内出血，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛

与滤泡状癌鉴别：有无转移、有无被膜、血管侵犯

治疗：有引起甲亢和恶变可能，故早期行包括腺瘤的病侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查，以判定有无恶变

分化型（滤泡状排列，可吸碘，故可内放疗）

高分化：乳头状癌，胞核有毛玻璃样改变。多见于30～45岁女性和全部儿童甲状腺癌。首选手术治疗（肿瘤直径0.5cm）+颈部淋巴结清扫（有肿大才清扫）+内放疗+甲状腺素。预后好，术后可存活15年。非手术治疗（肿瘤直径0.5cm）甲状腺素治疗

中分化：滤泡状癌，早期血行转移，被膜侵犯。同乳头状癌手术治疗

注意??：因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于1cm，可观察，终身服用甲状腺素治疗。否则，手术治疗，肿瘤直径1～4cm，腺叶+峡部切除；肿瘤直径4cm，全切/次全切

未分化型：预后最差，多见于70岁左右老年人，病理活检，姑息性外放疗

髓样癌，分泌降钙素，手术切除双侧腺叶+峡部+颈淋巴结清扫

多见于儿童和青少年

颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结

有寒性脓肿（无红、热表现）

甲状舌管囊肿：先天性畸形，多见于15岁以下儿童，颈前区中线、舌骨下方有直径1～2cm的圆形肿块。可随吞咽或伸、缩舌而上下移动。破溃后液体流出，红肿、疼痛

囊状淋巴管瘤：颈侧区单发肿物

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