SummerTime
SUMMERTIMES
夏日时光
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没想到外科病理学的见习早于所有必修课，虽然感觉病理科工作是有些枯燥，但也更理解病理医生的工作重要性和难处。想到美国病理医生待遇那么好，毕竟是所谓“金标准”嘛，而且对于一些病例经常需要争分夺秒地出结果，这个工作值得有更高的待遇！！
有时候已经很抓紧了还要被临床医生催，7点就来上班，感觉以后做临床也要多多理解病理的朋友们。
具体来说是看了一些儿童常见肿瘤的镜下表现，看了一部分HE切片的制作过程（感觉3微米的切片有点意思，看着医生用那个刀切切切看得好开心，然后贴片），和免疫組化的结果。还有就是观摩手术切下送过来的一部分胃，医生：“今天有胃伐？”然后就拿了一袋血淋淋的东西过来给我们看...分辨了一下胃粘膜、贲门之类的，还有好明显一个病灶。医生说这个侵犯到黏膜下层、肌层，大体上看可能不是一般的胃癌，也可能是平滑肌瘤、GIST（胃肠道间质瘤）之类的。然后医生开始切淋巴结，让我们戴手套摸了摸切下的淋巴结：“别捏碎了啊...”是之后要看淋巴结转移情况吧。
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6点半颤颤巍巍爬起来，上午外总见习下午儿外。很幸运都遇到了很好很有意思的老师。
外总是pbl的老师...有一次pbl他网太差就用手机登录然后摄像头没关，有幸一睹老师长啥样，感觉老师表情很丰富...上课真的很搞笑...尤其是还有另一个男老师和他一唱一和。感觉都是过来人，很能体会我们目前啥都不会的状态...
外总主要是讲最基础的无菌术+外科感染，“如果无菌做不好，是一定会被骂的”，听说新来的实习生都会被护士各种嫌弃...最基本那些洗手、穿脱手术服、戴手套、铺巾、消毒是肯定要掌握的，不同的消毒范围要去记一下。
1、头部手术皮肤消毒范围：头及前额。
2、口、唇部手术皮肤消毒范围：面唇、颈及上胸部。
3.颈部手术皮肤消毒范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。（甲状腺手术）
4、锁骨部手术皮肤消毒范围：上至颈部上缘，下至上臂上1／3处和乳头上缘，两侧过腋中线。
5、胸部手术皮肤消毒范围：（侧卧位）前后过中线，上至锁骨及上臂1／3处，下过肋缘
6、乳腺根治手术皮肤消毒范围：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。如大腿取皮，则大腿过膝，周圈消毒。
7、上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（胃大切手术）
8、下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）
9、腹股沟及阴囊部手术皮肤消毒范围：上至肚脐线，下至大腿上1／3，两侧至腋中线
10、颈椎手术皮肤消毒范围：上至颅顶，下至两腋窝连线。
11、胸椎手术皮肤消毒范围：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。
12、腰椎手术皮肤消毒范围：上至两腋窝连线，下过臀部，两侧至腋中线。
13、肾脏手术皮肤消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟
14、会阴部手术皮肤消毒范围：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1／3内侧。
15、四肢手术皮肤消毒范围：周圈消毒，上下各超过一个关节
16、下腹部手术皮肤消毒范围：上至脐水平线、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（直疝手术）
外科感染东西比较多，关键是去除感染灶，“不要往粪坑里扔抗生素”。
急性胆囊炎诊断标准：
A.局部炎症等：
1.墨菲征
2.右上腹肿物/疼痛/压痛
B.全身炎症等：
1.发热
2.CRP升高
3.白细胞计数升高
C.影像学改变：
急性胆囊炎影像学表现
疑诊：A中1项+B中1项
确诊：疑诊+C
急性胆管炎诊断标准：
A.全身炎症
1.发热和/或寒战
2.实验室检查：炎症反应证据
B.胆汁淤积
1.黄疸
2.实验室检查：肝功能异常
C.影像学
1.胆管扩张
2.病因的影像学证据（胆道狭窄，结石，支架等）
疑诊：A中1项+B或C中1项
确诊：ABC中各1项
1.急性胆管炎的病理变化
结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞，胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血，引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔积脓，管壁上有多数溃形成，甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，且有急性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。
2.慢性胆管炎的病理变化
急性期过后，胆管溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管的瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。严重者扩张的胆管宛如小肠。由于胆管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂肪溶性维生素K等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶原合成减少，常有凝血机制障碍，有出血倾向。
丹毒-链球菌。网状淋巴管，所以以全身治疗为主。
毒血症：大量毒素进入血液循环而出现症状,病原菌一般仍停留在局部感染处，并不侵入血液循环。
菌血症：细菌侵入血液的病理现象,其细菌不能在血液中繁殖,很快被机体的防御功能所消灭。（如机体抵抗力低或细菌毒力强,则不能消灭血中细菌,可发展为败血症。）
败血症：毒力强的细菌进入血中不仅未被清除而且还大量繁殖,并产生毒素,引起全身中毒症状和病理变化。
脓毒血症：脓毒血症是指全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产生大量的促炎性介质.紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子的迅速大量释放,导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。
穿刺引流有利有弊，创口小但可能引不干净。
最后分享了几个全身感染的病例：肛周脓肿切开引流、降结肠癌术后肠未长好有瘘而发生SSI（surgicalsiteinfection）、直肠癌根治术+末端回肠造口术后造口处瘘引发厌氧菌感染（纵膈气肿危险）
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儿外
吕凡老师超和蔼的，平易近人...听说另一组的老师会问很多他们不会的问题然后比较严格。我们这个就是笑嘻嘻的...
也不是第一次进新生儿ICU了，不过看到那些小孩子还是有点感触的，小孩子和成人不同，未来还很长很长这只是一个开始...所以儿科医生会很有意义很有价值，“虽然价值是建立在很累很累的基础上”。
路过了据说是新华有名的长廊...挂了一墙壁的博导照片，老师还说你们喜欢哪个我给你们引荐引荐？（可是。我觉得我不想读博搞科研。与其科研更多年不如考个U早点进临床）
看了空空的手术室。。人太多不能看手术，看了一些术中CT的圆圆仪器之类。进ICU之前换衣服穿鞋套，我在帮另一个同学系带子所以还没穿，医生姐姐就说这个妹妹还没穿啊我帮你吧...ICU见到一个肿瘤患儿术中大出血，脑缺血然后快植物人了...老师说你们看他有什么异常？眼神很呆滞，而且他是已经没有高级反射了。我问老师这么小的小孩植物人了怎么办，老师说这坚持不了多久的，小孩子储备不够，之后可能会感染然后就......
巨结肠-直肠肛门测压（看了仪器，巨结肠的话就失去抑制反射了，压力一直比较高）
肠套叠-空气灌肠无辐射但有穿孔风险
B超同心圆
穿孔时的处理:关机器，用针扎放气
灌肠后可复发
杯口状
适应证：肠套叠在48小时内，全身情况良好，腹部不胀，无明显脱水及电解质紊乱。
禁忌症：病程超过48小时（注：不是公认），腹胀严重有腹膜刺激征、全身情况恶化，有明显肠梗阻征象者。（包括休克、高烧、脱水、神志萎靡不振等，疑胃肠道穿孔、肠坏死或有腹膜刺激症状的严重肠梗阻等）。还有：白细胞增高，体温38度，水电解质紊乱
直肠肛门减压
食道测压-食道裂孔疝，反流性食管炎
rch红细胞增多。。
小孩子肝脾在肋下1~2指
理论讲了小儿常见急腹症（阑尾炎、肠套叠、嵌顿疝）+围术期处理
小儿阑尾炎要与Meckel憩室鉴别
嵌顿疝：腹股沟处小肠脱出。
围术期
手术时机选择：
记：隐睾6个月~1岁做手术
脐疝2岁以上可考虑手术
术前ASA分级
讲了故事说明术前实习生和主刀一定要看化验单！！否则后果可能很严重，比如不知道他有肾炎，或者没发现他有的占位病变等等。
补液会考：
见习还是蛮开心的，除了食堂有点贵、打车有点贵，医生还是都很可爱的，尤其小儿内外科和icu的医生护士都很亲切。护士的衣服也是很花花粉粉...还看到了小学生用的作业记录簿。
不过不懂的要学的确实太多了。医学生的成长周期真的长。
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预览时标签不可点