焦平
四川贤博律师事务所
曾被授予“和谐遂宁十佳健康卫士”的荣誉称号；
在抗震救灾中，被授予“汶川县水磨镇健康卫士”的荣誉称号；
其主笔的《王某、医院侵害患者知情同意权责任纠纷一审代理词》荣获四川省首届“十佳代理词”。下面焦平律师关于本案的办案体会以及代理词内容
办案体会
一是从医学的角度做好预判断，结合病历、诊疗规范分析可能存在的过错，充分考虑患者疾病的参与度；
二是围绕医疗损害侵权构成要件分析问题，做到有的放矢；
三是要清楚举证责任的重大变化，患方应主动提出司法过错鉴定申请，以获得证据支撑；
四是要重视司法过错鉴定工作，鉴定会上精心准备，以获得有利于己方的鉴定意见。
律师应积累丰富的医学、法学知识及诉讼经验，才能提出正确的诉讼策略和抗辩技巧，以维护当事人的合法权益。
基本案情
王某、袁某某系夫妻关系。原告袁某某怀孕后，从年6月4日起至年1月1日止，先后10医院进行袁某某（彩）超检查，其中年10月11日，原告袁某医院行四维彩超检查，并在《四维产前超声检查知情同意书》上签字，检查报告载明：“……双上肢骨可见，胎儿双手呈握拳姿势……”，并提示：因胎儿生长发育随孕周变化大，建议孕32周左右复查彩超。年1月15日，原告袁某某在某妇幼保健院产下其子王某某，该保健院病情证明书载：“新生儿右上肢畸形”。同年4月14日，经原被告双方委托四川西南司法鉴定中心进行司法鉴定，该鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.医院年10月11日在对袁某某行四维彩超后，其检查报告对胎儿上肢描述不严谨，影响了孕妇的知情权。但其子右前臂缺失为先天缺陷，与医院行彩超检查无因果关系。2.袁某某之子伤残评定为Ⅵ级。年6月2日，原告袁某某自行委托四川中益司法鉴定中心对王某某进行法医学鉴定，该鉴定中心出具法医学鉴定意见：被鉴定人王某某的残疾辅助器具费鉴定为.00元。二原告要求被告承担安装残疾辅助器具费、陪护费、交通费、精神损害抚慰金等共计元，并返还诊疗费元。
争议焦点
（一）被告在四维彩超检查中是否存在过错？是否侵害原告袁某某的知情同意权？
（二）如果被告侵害了原告袁某某的知情同意权，与王某某右前臂缺失之间是否具有因果关系？
代理词正文
现依据事实和法律，围绕本案争议的焦点，发表以下代理意见，仅供法庭参考：
（一）原告王某不具备原告主体资格，应驳回原告王某的起诉
本案原告提起的是侵权之诉，被告仅与原告袁某某之间存在诊疗关系，与原告王某之间不存在直接利害关系，按照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十九条等法律法规的规定，原告王某不具备原告主体资格，应当驳回原告王某的起诉。
（二）我院在彩超检查中尽职履责，严格遵守诊疗规范常规，主观上无任何过错
1.认真履行了告知义务，做到了检查前签署知情同意，检查后进行专业建议
在知情同意书中，我院明确告知了五方面内容，一是超声检查的意义及局限，“是一种无创性影像学诊断方法有可能在产前发现大多数胎儿畸形。不能检查出所有的畸形，以致部分畸形未能被检查出，出现遗漏；”二是影响超声检查的因素，“超声检查结果不等同于病理学诊断，仅供临床参考。受孕期的各种因素及胎儿孕周、体位、活动度、胎儿骨骼声像、胎盘羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构；”三是胎儿生长发育的特点，“是一个动态的过程，超声检查不能发现所有的畸形；”四是超声检查的重点时间段，“孕11-14周、18-26周、32-36周，建议在以上时间段内各进行一次超声检查，不要错过；”五是“严禁进行非医学胎儿性别鉴定。”在检查报告中，医院进行了温馨提示：“因胎儿生长发育随孕周变化大，建议孕32周左右复查彩超。”
可以看出，不管是检查前还是检查后，我院都认真履行了告知义务，让患者充分享有知情选择权。
2.彩超结果与胎儿分娩实际状况不一致，不能当然认为我院存在过错
（1）《临床技术操作规范》（超声医学分册）中华医学会编著人民军医出版社出版年版第1页记载，“现代医学是由经验医学发展而来，逐步走向以数据信息为基础的实验医学，但这一过程尚未完成。包括超声检查仪在内的各种检查仪器和检查手段都只是为临床医师提供某些方面的诊断参考信息。人体的结构和功能异常复杂。人与人之间的个体差异普遍存在，不可能单纯依据某种方法的检查结果，对所有病人都能作出精确的临床诊断。”“超声检查属于影像学范围，利用人体组织产生回声形成的间接图像，判断病变的物理性质，并非显微镜下的病理组织学检查。声学原理决定了超声图像可能存在某些伪差与假象。”
（2）《产前超声检查指南》（），中华医师协会超声医师分会编著记载，“由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊断不能等同于临床诊断。”
可以看出，影像结论是推论结论，必须结合临床材料及实验室检查等才能得出正确的判断。彩超也有其自身缺陷，缺乏特异性，并非显微镜下的病理组织学检查，存在伪影像的情况也较多，不能单纯认为影像结果与实际情况不一致，我院就存在过错。
3.原告袁某某整个孕期医院完成的，从原告提供的证据来看，她应当知道自身是高危妊娠，我院未侵犯其知情权
原告袁某某从妊娠早期到实际分娩，孕产期保医院完成的。其间一共进行了十次检查，特别是年8月29日F医院行产前筛查示：“游离β-H王某某G(MOM)0.23建议：游离β-H王某某G(MOM)0.25为18-三体高风险，请进行遗传咨询，考虑进一步做产前诊断，如不进行产前诊断，存在分娩18-三体患儿的可能性。”年9月29日孕妇因产前诊断指征：唐筛高风险，在G医院行细胞遗传学产前诊断，该院明确告知常规染色体检查不能诊断染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境以及药物导致的胎儿宫内发育异常。以上就诊检查情况充分证明原告知道自身属于高危妊娠，对妊娠情况非常了解，高危妊娠风险知情权并未受到侵犯。
年9月29日原告在某妇幼保健院（以下简称保健院）行彩超检查，超声描述：“胎儿四肢：一侧上肢显示不清，余肢长骨可见。”年10月11日在我院行彩超检查，超声描述：“双侧下肢及双上肢骨可见，胎儿双手呈握拳姿势。”提示：因胎儿生长发育随孕周变化大，建议孕32周左右复查彩超。年12月6日孕妇在保健院行彩超检查，超声描述：“胎儿四肢：因孕周原因，体位限制，胎儿四肢长骨仅部分切面可见。”年1月1日，保健院彩超提示：“宫内活胎，脐带绕颈？”从这四次检查可以看出，孕妇在我院做彩超检查前，应当知道胎儿“一侧上肢不清”这种情况。在我院做彩超检查后到保健院做彩超检查时，也应当知道“胎儿四肢长骨仅部分切面可见”这一结果。原告对自身妊娠情况最知情，检查单位仅能根据当时受检状况作出判断并提出相应医学建议。
众所周知，医疗行为是双向法律行为，需要医患双方共同配合，才能对疾病作出正确的诊断、规范的处置。原告袁某某仅在我院做过一次彩超检查，复查复检也未在我院进行，孕期保健也未在我院进行，医院检查情况根本就不知情，更没有侵犯孕妇的知情权。
（三）新生儿右前臂缺失检查不在临床技术操作规范的范围内，不是我院的法定职责，彩超检查与新生儿右前臂缺失之间没有任何法律上的因果关系
1.新生儿右前臂缺失检查不在临床技术操作规范的范围内，不是我院的法定职责
《母婴保健法》第十八条规定，经产前诊断，胎儿患有严重遗传性病症、严重缺陷或者因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全等情形，医院应当向夫妻双方说明情况。何种缺陷属于胎儿的严重缺陷，《母婴保健法》并没有作出规定。但在《临床技术操作规范》第-页明确规定了10种常见胎儿畸形超声图像特点，分别是无脑儿、胎儿侧脑室积水、脊柱裂、十二指肠闭锁、小肠梗阻、肛门闭锁、多囊肾、胎儿胸腹水、胎儿水囊样淋巴管瘤及联体双胎；《产前超声检查指南》（）规定了初步筛查六大类畸形：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。操作规范及检查指南中都不包括应当检查出其他缺陷，新生儿右前臂缺失检查不是我院的法定职责。
根据医学实际，在目前的彩超检查中可以看出胎儿是否右前臂缺失，但胎儿生存的环境、宫内羊水多少、胎位情况以及胎儿在体内活动情况均会影响检出率，所以右前臂缺失并不是%可以发现。
2.彩超检查与新生儿右前臂缺失之间没有任何法律上的因果关系
所谓因果关系，指的是客观现象间存在的这种联系，一个或一些现象的出现，必然会引起另一个或另一些现象的出现。因果关系是客观现象间存在的一种普遍的、必然的联系。但是，两种现象在时间上表现为先后相继，却不一定必然存在着因果联系。例如，白天和夜晚，春天和夏天，虽然是先后相继的，但它们之间却并不存在因果联系。如果把时间上的先后相继混同于因果联系，这是实际思维中较为常见的逻辑错误，逻辑上称为“以先后为因果”的错误。
四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书（川西南鉴临鉴字第号）是判断医疗机构是判断我院是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否有因果关系的客观标准。该鉴定意见书写道：
“五、鉴定意见：1、医院年10月11日在对袁某某行四维彩超后，其检查报告对胎儿上肢描述不严谨，影响了孕妇的知情选择权。但其子右前臂缺如为先天缺陷，医院行彩超检查无因果关系。2、参照G袁某某-《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》4.6.9王某某)：袁某某之子右上肢伤残等级评定为Ⅵ级。”
很明显，虽然彩超检查在前，出生缺陷在后，但两者之间根本没有法律上的因果关系。医学文献及鉴定意见充分证明，任何一次彩超检查都不可能引起新生儿右前臂缺失，导致新生儿右前臂缺失的最大可能，一是遗传因素，如染色体畸变、单基因遗传、多基因遗传等，二是环境因素，如辐射、同位素等，三是病毒和感染因素，如风疹、水痘等，四是化学药物，苯妥英钠、抗叶酸剂、抗生素、激素等。
（四）按照相关法律法规的规定，我院不应当承担法律责任
《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
可以看出，医疗损害侵权的构成要件有三个：过错、损害后果及因果关系。本案中，我院主观上不存在过错，未侵害原告袁某某的知情权，原告的损害后果是由其先天缺陷造成的，不是彩超检查行为造成的，彩超检查与先天缺陷之间无法律上的因果关系，我院不应当承担法律责任。
综上所述，原告王某不具备原告主体资格；我院在彩超检查过程中尽职履责，严格遵守诊疗规范常规，认真履行了告知义务，主观上无任何过错。原告袁某某知道自身属于高危妊娠，其知情权并未受到侵犯。新生儿右前臂缺失检查不在临床技术操作规范的应当检查出的缺陷范围内，不是我院的法定职责。导致新生儿右前臂缺失的最可能因素是遗传因素、环境因素或化学药物因素等，与我院彩超检查之间无任何法律上的因果关系。因此，根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规的规定，我院不应当承担法律责任。
裁判结果
（一）医院向王某、袁某某赔偿人民币元，限于本判决生效后三日内支付；
（二）驳回王某、袁某某的其他诉讼请求。
律师后语
医疗侵权诉讼具有高度的专业性和复杂性，不管是患方律师还是院方律师，压力都特别大；对于法院来说，审判周期长，审理难度大。纵观本案，有几点值得反思：
一是律师应从医学的角度做好预判断。不管是哪方律师，首先应特别重视对医学上的预判断。作为患方律师，应详细了解患者的就诊过程，确定责任主体，确定患者的损害后果，告知患方的诉讼风险，医院的病历资料，并结合相应的诊疗规范分析院方可能存在的过错，一定要避免盲目诉讼；作为院方律师，同样要详细分析患者病历资料，查阅相应诊疗指南，分析医方是否履行应尽的诊疗义务，并充分考虑患者自身疾病的参与度，切忌伪造、篡改病历资料。
二是律师要紧紧围绕医疗损害侵权构成要件分析问题。医疗损害侵权责任构成要件有三个：过错、损害后果、过错与损害后果之间存在因果关系。不管是医方律师还是患方律师，都必须紧紧围绕过错构成要件分析问题，做到有的放矢。
三是律师要清楚举证责任的重大变化。《证据规则》实施后至《侵权责任法》实施前，实行的举证责任部分倒置，及院方对诊疗过错中不存在过错及诊疗行为与损害后果之间不存在因果关系进行举证；《侵权责任法》实施后，根据不同的医疗损害类型，实行的不同归责原则，医疗技术损害及医疗伦理损害，实行的过错原则；医疗产品损害，实行的无过错责任原则。在实行过错原则的情况下，患方的举证责任更重，应主动提出司法过错鉴定申请，以获得证据支撑。
四是律师要特别重视司法过错鉴定工作。从审判实践来看，司法过错鉴定意见是证据之王，谁获得了有利的鉴定意见，诉讼中必将掌握主动，可以毫不夸张地说鉴定会是“第二庭审现场”，不管是医方律师还是患方律师，鉴定会上都要特别精心准备，以获得有利于己方的鉴定意见。
五是本判决结果值得商榷。在判决书的说理部分，法院未对原告王某是否具有原告主体资格进行论述，未对侵权构成要件进行详细的分析。整个说理部分显得过于单调，很难令人信服。
律师要处理好医疗损害侵权案子，需要平时积累丰富的医学知识及法学知识，并积累丰富的诉讼经验，才能提出正确的诉讼策略和抗辩技巧，以维护当事人的合法权益。
评审点评孕妇产检过程中进行B超检查，婴儿出生后右上肢畸形，医院是否侵犯患者知情同意权，医院有无因果关系？
本案来利率是抽丝剥茧，充分利用司医院并没有侵犯患者的知情同意权，患者所受的伤害与医疗行为之间没有因果关系。
医院承担了少量赔偿费用，但承办律师的大多代理意见得到了法院的认同。这样的案件有利于医患纠纷的处理，具有典型性。
（为保障当事人的合法权益，本次发布对涉及该案的企业及人名做了适当隐去）
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