今日练习
李某，男，58岁。65年4月6日初诊。
患者受凉后导致腹泻，病程已3月余，每日大便3～4次，完谷不化，脘腹胀满，食后加重，时暖气，头晕，舌苔白润，脉细缓。
处方：___汤。
服上药六剂后腹泻基本消失，腹胀也明显减轻。继服上方6剂而痊愈。
答案下期公布
上期答案：苓桂术甘汤合泽泻汤加味
注：答案非唯一，仅供参考
上一期：老中医都不知道这味药可以治愈肾阴虚！
上期原医案
段某，女，39岁，市石英厂干部，年4月22日初诊。
素体壮鲜病，前日下班归来，突然眩晕不支，呈阵发性发作，发时恶心呕吐，吐出物为清水、为痰涎。身畏寒，手足冷，饮食不思，肠鸣辘辘，大便正常，小便不利。望其面腴体胖，精神萎靡，舌淡红，苔薄白。切得脉象沉细，右手弦。腹诊无压痛。
脉症分析：患者腰不痛，耳不鸣知非肝肾虚损；头不痛，心不烦，亦非肝阳上亢。考《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云：“脉偏弦者，饮也。”《普济方》亦云：“头眩欲吐，心中温温，胸中不利，但觉旋转，由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎，水走肠间沥沥有声，及小便不利，右手弦脉，正相符契，属痰饮无疑。
治当健脾化饮，温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，炙草6g，泽泻15g，半夏15g，二剂。
二诊：眩晕减轻，仍畏寒肢冷，头脑沉闷，舌淡红，苔白微腻，脉来沉弦。药已中的，原方更增温化之品，以求速愈：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，炙草6g，半夏15g，泽泻15g，附子10g，三剂。
三诊：眩晕再未发作，呕吐亦随之消失，胃纳增，肠鸣止，惟微畏寒，手足不温，原方更服三剂。并嘱饮食调理，保健脾胃，以绝痰饮之源。
原文复习
《伤寒论》第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治第十七》：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
各家论述
刘渡舟：造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；一是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。脉沉紧，就是沉弦之意。沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。
以上脉证提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即发汗则动经，使阳气更虚，不能荣养筋脉，身为振振摇，就是肢体战振摇动，甚则站立不稳而欲仆。治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。
苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表，擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。临床如果对苓桂术甘汤灵活加减，效果十分好。
痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；眩晕重者，可加泽泻；兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术，加五味子；兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；兼夜寐、惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。
黄元御：吐伤胃阳，则病上逆，浊气冲塞，故心下逆满。阳气浮升而无根，故起则头眩。下泻脾阳，则病下陷，风木抑郁，故脉沉紧。木愈郁而愈升，升发太过，而不得平，故气上冲胸。又复发汗，以亡经中之阳，温气脱泻，木枯风动，于是身体振摇，势如悬旌。此缘于水旺土湿而风木郁动也，苓桂术甘汤，苓、术泻水，桂枝疏木，而甘草补中也。
——END——
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