目录
u10种胎儿染色体异常的超声软指标临床解释
u不同疫苗接种间隔有讲究
uNeurology：儿童童癫痫突发意外死亡发生率与成人接近
u宫颈癌后疫苗时代，筛查与接种缺一不可
u我国妊娠期甲状腺疾病诊治6大误区及对策
u阴道真核DNA病毒体和早产
u年美国放射学会多胎妊娠超声检查指南解读
u不同的促排卵方案会对人工授精的结局产生影响吗
u产科常见的6种致死性畸形特点，你知道吗
uNatureCommun：PNAs基因编辑技术实现在子宫里治病
uJamaNeurol：孕期服用丙戊酸将影响子代的学习成绩
u胎儿侧脑室扩张
uBMJ：产前生化筛查与孕产妇心血管疾病长期危险研究
uCirculation：女性更易罹患射血分数保留型心力衰竭
uPLOSONE：青少年妊娠期体重增加与新生儿健康的关系
uJAHA：孕妇发生高血压的表型分析
uSciAdv：厉害了！中国人胚胎数据助力表观遗传研究，证明早期胚胎环境会影响未来健康
uNeurology：具有肝药酶诱导活性的抗癫痫药物治疗不会增加产后出血及新生儿出血风险
10种胎儿染色体异常的超声软指标临床解释/第一妇产,,7,22
中国每年新出生的先天畸形儿在80万-万，占中国出生总人口的4%-6%，已成为严重的社会公共卫生问题。目前妊娠18-24周的超声初步系统筛查可以检出绝大多数的胎儿形态结构异常。
但是超声发现的异常除了明显的严重畸形外，还包括一些微小畸形(又称潜在的染色体异常标记)。这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常(多为非整倍体aneuploid)存在着一定的相关性。
本文关于这方面做简要梳理，包含常见的微小异常有颈项透明层宽度增加、脉络膜丛囊肿、脑室扩张、肾盂增宽、单脐动脉、心室内强回声光斑、股骨短小、肠管强回声、鼻骨异常、小颌畸形等。希望给大家有所启发。
1
颈项透明层宽度
(nuchaltranslucencythickness,NT)：NT指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度，反映皮下组织内淋巴液体的积聚。妊娠14周前胎儿淋巴系统未发育健全，少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内，形成NT。14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT随之消失。16周后改称颈后皱褶皮层厚度(nuchalskinfoldthick)。
NT检查时间应在10-14周。声像表现为颈部皮下无回声层。
常用的判断标准：
●妊娠10-14周≥2.5mm视为异常;
●14-22周≥6mm视为异常;
●高龄孕妇可适当放宽。
遗传、解剖结构异常或感染导致淋巴回流障碍是NT增宽的原因，有的到孕中期还会发展成颈部淋巴水囊瘤(cystichygroma)。
报道称早期NT增宽者10%合并染色体异常，主要有21三体、18三体、13三体、45X0(Turner’s综合症)等。
此外还要排除心脏畸形、胎儿水肿、胸腔占位病变、骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常。总的来说，约80%-90%NT异常属一过性病变，胎儿正常。
2
脉络膜丛囊肿
(choroidplexuscyst,CPC)：脉络膜位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，是产生脑脊液的场所。CPC即出现在脉络膜丛内的囊肿，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片，可单发或多发，如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。
CPC发生率1%-2%，正常胎儿可一过性出现，但多在20周消失。声像图为在均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构，多为3-5mm大小。18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯CPC中染色体异常的机率在1%-2.4%。
单纯性CPC在晚期妊娠时会消失，绝大部分不合并其他部位异常。如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常机会就很高，包括18三体、21三体等。
3
脑室扩张
(ventriculomegaly)：脑脊液由脑室内脉络丛产生，经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室，然后经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻，积聚于脑室内，出现脑室扩张。侧脑室宽度≥15mm的明显脑室扩张称为脑积水(hydrocephalus)。多为中脑导水管狭窄所致，原因包块染色体异常、炎症、肿块压迫等。
妊娠20周后，侧脑室或小脑延髓池宽度超过10mm就应警惕脑室扩张积液，要密切随访。宽度10mm且15mm时称为轻度脑室扩张(mildventriculomegaly)。
发生率在1.5‰-22‰，多非脑室系统梗阻所致，应进一步详细检查颅内外病变，如胼胝体缺失、心脏畸形等。注意约5%-10%的孤立性轻度脑室扩张的胎儿为染色体异常，其中21三体儿多见。
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透明隔间腔
(cavumseptumpellucidum,CSP)：透明隔是两侧侧脑室前角中间的间隔，由灰质细胞和神经纤维两层薄膜组成。在胎儿4个月时原始透明隔内形成一条中缝，然后发展为分离的两个小叶，两小叶之间的间隙即CSP。
CSP前界为胼胝体膝部，上方为胼胝体干、后为穹窿柱与胼胝体的汇合点，下方为胼胝体嘴部和穹窿体部，侧壁为透明隔小叶。
正常情况此腔在出生后逐渐闭合消失，如到一定年龄尚未融合且由脑脊液充填即形成先天性第五脑室。由于内壁无室管膜和脉络丛，严格意义上讲不属于脑室系统。
研究表明CSP显示率在胎儿15周时为40%，16-17周为82%，18-37周%，38-41周79%。CSP平均宽2-9mm，宽度随孕龄及双顶径的增加而增加，但孕末期略下降。晚孕期CSP存在是胎儿脑中线结构发育良好的表现。看不到CSP或CSP异常增宽可能提示脑发育异常，应进一步详细检查。
在儿童和成人宽度3mm有临床意义，在胎儿一般视CSP宽度10mm为异常，需密切监测。
产前超声不能显示CSP被看成是先天颅内发育异常的线索，包括胼胝体发育不全(常伴脑室扩大，胎头横切面脑室似泪滴状)、全前脑、裂脑畸形、视-隔发育不全、先天性透明隔移位等。CSP异常增大见于透明隔囊肿、染色体易位、脑积水，而成人癫痫、精神分裂与此也密切相关。
5
后颅窝池增宽
(enlargedcisternamagna)：也称后颅凹池扩大、Magna囊扩大，指胎儿小脑池与颅骨内侧面前后径的距离≥10mm。
后颅窝池增宽与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关，还见于蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形等。如无其他异常并存，可行超声及其他影像检查随访观察。
6
肾盂扩张或肾盂分离
(pyelectasis/hydronephrosis)：尿路梗阻导致肾盂肾盏内尿液潴留，超声表现肾盂前后径扩张。严重的肾积液可造成肾实质萎缩、肾脏体积增大。
有报道2%-2.8%的正常胎儿和17%-25%的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值(anteroposteriordiameter,APD)在15-20周时≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出现胎儿异常，应随访至出生后。
其他的器质性病变还包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管返流所致的输尿管扩张、后尿道瓣膜(posteriorurethralvalves)、Prune-belly综合症(尿道梗阻致胎儿膀胱巨大，膀胱壁和胎儿腹壁极薄)等。
7
单脐动脉
(singleumbilicalartery,SUA)：正常脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉。SUA指脐动脉只有一条，发生率约1%，左侧缺失较右侧多见。
声像图在脐带横断面上仅见两个管腔，较大的为脐静脉，较小的为脐动脉，脐动脉较正常管腔稍大。也可用彩色多普勒显示脐带根部膀胱两侧源于髂动脉的脐动脉来判断。
SUA可以单发，合并染色体异常及其他畸形也不少见，约50%的18三体儿和10%-50%13三体儿伴有SUA。最近有报道SUA发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。
8
心室内强回声光斑或心内灶性强回声
(echogenicintracardiacfocus,EIF)：EIF为为心脏四腔心图像上、在一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，其回声强度近似于胎儿骨骼(肋骨)。
可单发也可多发，左室最多见，随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，本身无碍健康和心脏功能，属正常变异且亚洲人多见。
正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率为2%-5%，21三体儿中出险率16%-30%，13三体儿中出现率39%。
●EIF如伴其他超声异常，风险增加;
●单独出现，胎儿异常机会少;
●孕妇年龄≥31岁时，有EIF胎儿染色体异常发生率约1/。
综合考虑可以推荐行胎儿超声心动图检查。
9
股骨短小
(shortfemurlength)：长骨短(longbonedysplasias)被认为是染色体异常的特征之一，而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第五百分位数而其他生长指标正常，则需高度重视。
21三体儿有19%存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5为标准，可检出54%-70%的21三体儿。中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、IUGR、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷(PFFD)等。
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肠管强回声
(hyperechogenicbowel)：不是一种疾病而是一种声像图表现，指胎儿肠管回声增强，其强度接近或高于骨回声相似，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠。在中、晚期妊娠的发生率为1%。多数胎儿随访结果最终正常，但也有相当一部分胎儿证实存在异常，如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血、宫内感染等。
不同疫苗接种间隔有讲究/医学界儿科频道,,7,10
问题1：多剂次疫苗是否需要推迟接种?
不少多剂次疫苗的接种需要间隔1个月，这里的1个月是最短间隔还是必须要1个月就要接种第二剂?一般很多小朋友都会容易因感冒咳嗽之类而不适，刚好遇上第二剂次接种的时间。如果推迟，那效果会不会有很大影响呢?
首先，儿童接种疫苗应遵守推荐的接种时间表。在推荐的年龄接种，多剂量疫苗接种按照建议的抗原剂量间隔接种能够尽快的产生足够的抗体，从而为儿童提供最佳保护。
如果由于各种原因，没有能按时接种多剂量疫苗的后续剂次，增加不同剂次的间隔不影响疫苗的效果。比如说乙肝疫苗3针接种时间是0、1、6月，接种了第1、2针后，第6个月没有按时接种，推迟到8个月，继续接种第3针就可以了，不影响免疫效果。
问题2：两种疫苗可以同时接种吗?
如果两种活疫苗在28天(4周)内接种，其中一种活疫苗可能会干扰另一种活疫苗的免疫应答。两种或以上注射类活疫苗，如果不在同一天接种的话，就应该间隔至少4周，以减少潜在的干扰风险。如果在4周内接种了两种减毒活疫苗，后面接种的疫苗应该被视为无效接种，然后过至少4周后再重新接种。在接种活疫苗之前，应该确保前面28天内没有接种过活疫苗。
如果两种疫苗其中一种是灭活疫苗，目前的研究表明，灭活疫苗不会干扰对其他灭活疫苗或活疫苗的免疫应答。任何灭活疫苗可同时或在不同灭活疫苗或活疫苗之前或之后的任何时间接种。
问题3：两种免费疫苗如何间隔?
首先，如需同时接种两种及以上免费疫苗，应在不同部位接种，可以在左臂和右臂同时接种，或者用不同途径接种，比如一种口服、一种注射。
两种注射用减毒活疫苗可以同时接种，如未同时接种，应至少间隔28天，理由同上。如果其中有一种是灭活疫苗，可以在任意间隔时间接种，一般建议间隔14天。
灭活疫苗不会对其他灭活疫苗或者减毒活疫苗的免疫应答产生干扰;一般建议间隔14天，间隔14天的目的是短时间(几天内)内接种2种不同的疫苗，如果发生过敏性皮疹(一般在接种疫苗后数小时到7天内发生)等异常反应，可能无法判断是哪一种疫苗引起的，这样会影响之后这两种疫苗后续剂次的接种。
问题4：免费疫苗与自费疫苗如何间隔?
免费疫苗和自费疫苗一般不会同时接种。
从免疫应答和安全性来说，同时接种是没有问题的。但是由于免费疫苗和自费疫苗发生异常反应后的补偿机制不同，预防接种门诊一般不会同时接种。按照我国规定，接种第一类疫苗(免费)引起预防接种异常反应，补偿的费用由政府安排。接种第二类疫苗(自费)引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的费用由疫苗生产企业承担。
很多疫苗发生的异常反应较为类似，如过敏性皮疹，如果免费疫苗和自费疫苗同时接种，很难判断是免费疫苗还是自费疫苗引起的，在处理补偿费用方面会引起不必要的麻烦。
如果免费疫苗和自费疫苗的接种时间发生冲突，建议先保证免费疫苗的接种。后期接种自费疫苗，如果有一种是灭活疫苗，接种时间应至少间隔14天。但如果免费疫苗和自费疫苗都是减毒活疫苗应间隔28天以上。
Neurology：儿童童癫痫突发意外死亡发生率与成人接近/MedSci梅斯,：,6,13
近日研究人员在加拿大安大略省就儿童癫痫突发意外死亡发生率(SUDEP)进行了考察。
研究人员考察了年1月1日至年12月31日期间，该地区儿科疑似SUDEP案例，包括3个来源：国家儿科医生监测计划、儿童神经科医生报告和省法医尸检检查。根据NASHEF等人所描述的标准，将病例分为明确的、明确+、很可能、可能、接近和接近+，计算整体粗略的儿科SUDEP率以及明确和很可能的儿科SUDEP率。利用捕获-再捕获分析估计失踪病例的数量，并确定调整后的确定/很可能SUDEP发病率。
总计发生17例SUDEP事件，每0儿童癫痫患儿年中，发生SUDEP1.17起，其中明确案例11起、明确+2起、很可能3起，每0患儿年中明确及很可能SUDEP事件发生1.11例。捕获-再捕获分析表明，在研究期间发生了21例确定/很可能的SUDEP病例，调整分析后，每0儿童癫痫患儿年中，发生SUDEP1.45起。
研究认为儿科癫痫患者突发意外死亡发生率较高，其明确及很可能的儿童癫痫突发意外死亡发生率与成人接近。
宫颈癌后疫苗时代，筛查与接种缺一不可/医学界妇产科频道,,7,20
根据年2月国家癌症中心发布的最新一期全国癌症统计数据显示，宫颈癌和卵巢癌均位于中青年女性发病率的前五位。我国女性宫颈癌发病年龄通常从15岁开始，高峰集中在40-59岁，死亡率随年龄增加而增高。
宫颈癌发病年轻化与其高危因素的特点直接相关，即初次性生活过早(小于16岁)、拥有多个性伴侣、长期口服避孕药、吸烟等不良生活方式。狄文教授坦言：“随着物质文化水平逐渐提高，思想意识更开放，人民的生活状态、个性理念和行为方式都发生较大变化，这些因素都可能与宫颈癌的发病有关”。
此外，宫颈癌发病率的上升，一定程度上归因于筛查率的提高。近年来我国公共卫生事业取得长足进步，宫颈癌筛查和预防得到越来越重视，大众自身筛查保健意识逐步提升，越来越多的宫颈癌在早期甚至是毫无症状时就能及时发现并得到有效诊治。但是，在卫生资源匮乏的地区，不少宫颈癌发现时已处在中晚期，有些甚至濒临死亡还无法得到明确诊断。以上各种因素综合导致宫颈癌的发病年轻化，并且发病率持续处在高位。
理性看待HPV疫苗，一针并非一劳永逸
随着研究的深入，研究人员发现人乳头瘤状病毒(HPV)与宫颈癌的发生息息相关。这也使得宫颈癌成为目前人类所有恶性肿瘤中唯一病因明确的肿瘤。
许多女性也因此将HPV感染与宫颈癌挂钩，终日惶惶不安。针对这一问题，作为第三届东方妇产科论坛主席，复医院华克勤教授向记者解释道：“HPV感染并非等于宫颈癌，HPV有许多分型，持续性高危型HPV感染是宫颈癌发病的危险因素。如果短期内一过性HPV感染对宫颈癌发生并不造成影响，不必太过恐慌。”
如今，随着二价、四价、九价疫苗的不断上市，我国也迎来了HPV接种热潮，疫苗的适应人群选择成为了公众热议的话题。基于国内外研究结果，医院魏丽惠教授在此次论坛中提出了建议：通常而言，9-45岁是疫苗接种年龄;9-18岁主要是进行接种疫苗(如二价、九价)，进行获益的教育;青春期及生育年龄女性筛查与接种(如四价)并重;45岁以上者需要强调筛查的意义和重要性。
毫无疑问，HPV疫苗的上市给广大女性带来了“福音”，但在热潮之下，也引发了一些“冷”思考。狄文教授发表了自己的观点：“我认为，必须理性地对待HPV疫苗，不要妄想打一针真的就能一劳永逸。HPV疫苗在全球范围上市十多年，确实证实有一定的益处，尤其推荐9-26岁的人群(无论男女)接种，并且是在尚未有性生活之前完成接种效果最佳。但是，HPV疫苗接种人群发现宫颈病变的也不少，这些都需要大数据来进一步分析和解释。”
医院薛凤霞教授在此次论坛中题为《后疫苗时代宫颈癌筛查面临的困惑与挑战》的报告中指出：许多发达国家正在或已进入后疫苗时代，而我国疫苗接种尚处于起步阶段。疫苗接种后筛查中存在困惑与挑战需未雨绸缪。华克勤教授也表示：“从国外数据来看，尤其是欧美地区，HPV疫苗上市后，其宫颈癌发病率的确有所下降。但对于国内，至少还需要十年来观察HPV疫苗对宫颈癌防治的效果。”
后疫苗时代，宫颈癌筛查诊治不可松懈
目前我国宫颈癌防治分为三级：一级预防的主要措施是开展健康教育和适龄女性接种HPV疫苗;二级预防是对适龄妇女定期开展宫颈癌筛查;三级预防主要是根据临床分期开展适宜的手术、放疗、化疗及姑息疗法。
“过去70年，美国通过规范的宫颈癌筛查使宫颈癌新发病率至少减少50%，死亡率减少85%。对于普通妇女而言，一般推荐每年进行妇科检查，每5年行宫颈细胞学联合HPV检测。”狄文教授坦言宫颈癌筛查的重要性。
随着HPV疫苗的普及推广，以单纯HPV16/18分型检测的初筛方法已不再被单独推荐。目前，宫颈癌筛查的主流方法为HPV检测+TCT(宫颈细胞学检查)联合检测，对可疑宫颈癌病例采取阴道镜助诊和宫颈组织病理学确诊。在此次论坛中，数位专家指出，我国应根据国情，进行风险分层管理，同时结合精准筛查技术(如HPV定量检测、P16/Ki-67染色、病毒甲基化等)，探索适用于我国的后疫苗时代筛查策略。
对于宫颈癌确诊病例，临床医生则应根据分期给出对应的个体化治疗方案。本届论坛中，以“宫颈癌”为主题的发言或研讨会多达15个，涉及筛查、精准检测、手术技巧、指南解读等方方面面。作为论坛主席，华克勤教授将就《单孔腹腔镜下宫颈癌根治术》作精彩学术演讲，与专家共话宫颈癌诊治。
据悉，本次东方妇产科学论坛共设置12大分论坛，内容涵盖母胎医学、妇科肿瘤、妇科微创、妇科内分泌等各个亚专科领域，将重点讨论近年来国内外妇产科学基础和临床研究方面的最新进展，并设有精彩的手术视频交流和比赛，旨在以“健康中国”规划纲要的蓝图为依托，涵盖女性全生命周期妇科疾病诊治进展，为维护和保障女性健康添砖加瓦。
我国妊娠期甲状腺疾病诊治6大误区及对策/甲状腺书院,,7,20
从TSH切点值设定
谈亚临床甲减的过度诊断
在份有效问卷中，3/4医院对于促甲状腺激素(TSH)正常值没有建立妊娠特异性的参考范围，多数医生接纳美国甲状腺协会(ATA)指南的观点，以2.5mIU/L作为诊断妊娠早期亚临床甲减时TSH的切点值。
事实上，我国版指南已建议采取妊娠特异性的参考范围。而ATA在版指南中也放弃前观点，建议采用妊娠特异性的参考范围。其原因是，早在年时，我国已有多项研究报告妊娠早期妇女TSH上限2.5mIU/L。这一观点也被不同国家的多项研究所证实。单教授等的一项研究显示，采用2.5mIU/L这一切点值可能导致对于妊娠期亚临床甲减的过度诊断，这一研究也是ATA年更改指南的重要证据之一。
那么，如何设定TSH切点值?当前指南都建议要建立妊娠特异性的参考范围。如果做不到，可采用类似人群且TSH检测方法相似的妊娠特异性参考范围。若仍不可行，ATA建议采用4.0mIU/L作为TSH参考范围上限，近似于非妊娠妇女参考范围上限减去0.5mIU/L。这一建议是否适用于中国?单教授研究提出，在中国人群，可通过非妊娠妇女参考范围上限下降20%或采用4.0mIU/L获得妊娠早期TSH上限切点值。
亚临床甲减治疗
对于TSH≥2.5mIU/L的妊娠妇女，超过3/4的医生认为应该治疗，并应考虑甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，TSH的治疗目标为低于2.5mIU/L。
ATA最新指南建议，妊娠妇女TSH≥2.5mIU/L应评估TPOAb，根据TSH水平和TPOAb是否阳性决定是否应用L-T4治疗。该建议的循证证据之一也来自单教授的一项研究。他们发现，妊娠早期甲状腺自身抗体(TAA)阳性可增加亚临床甲减妇女的流产风险，并据此提出，妊娠期亚临床甲减是否治疗需考虑TSH水平、TPOAb是否阳性和是否有流产等不良妊娠结局三个因素。
关于如何用药，我国指南有明确建议，应根据TSH水平选择起始剂量，并根据TSH治疗目标调整剂量。TSH治疗目标应设定为控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。
甲状腺毒症治疗选择
问卷调查中，2/3医生在甲亢患者备孕期选择给予丙基硫氧嘧啶，3/4的医生在妊娠早期为病人首选丙基硫氧嘧啶，对于妊娠中晚期妇女，多选用甲巯咪唑。这一观点主要源自我国版指南。
在版ATA指南中，观点有所不同。建议妊娠前甲亢患者在备孕阶段最好选择丙基硫氧嘧啶，待病情平稳、甲功正常再怀孕;这类患者一旦怀孕，建议停药和检测甲功、TRAb(促甲状腺素受体抗体)，根据甲功水平决定是否用药;妊娠期初诊的甲状腺毒症患者需鉴别是妊娠一过性甲状腺毒症还是真正的甲亢。指南还强调，对于妊娠期应用抗甲药的患者，一定要知情同意和充分告知，在妊娠早期和中晚期分别间隔1~2周和2~4周密切监测甲功。
上述推荐的证据来自一项丹麦研究，该研究发现，妊娠5周前停用抗甲药，发生出生缺陷的风险最低。抗甲药导致后代出生缺陷的危险期是妊娠6~10周。因此，ATA强调甲亢患者一旦发现怀孕应停药并立即就诊。停药后甲功维持正常者可继续停药。若停药后甲亢反复者，在妊娠早期，首选丙基硫氧嘧啶治疗。而妊娠中晚期妇女是继续使用丙基硫氧嘧啶还是换用甲巯咪唑尚不明确。
妊娠期甲亢的控制目标以用最小有效剂量使母体游离T4(FT4)或总T4(TT4)水平处于正常参考范围上限或略高为宜。
低T4血症的治疗
多数接受调查的医生采用妊娠特异性参考范围设定低T4血症的TSH参考范围，半数医生选用TT4作为诊断低T4血症的指标之一，对于低T4血症，半数医生选择给予治疗。
单教授和同行的研究发现，妊娠期甲状腺激素水平受多种因素影响变化。FT4在妊早期升高，晚期下降。TT4在妊娠7周逐渐升高，每周升高5%，至16周达到最高，升高50%。因此在设定妊娠特异性参考范围时要考虑到这一动态变化。此外，妊娠期碘过量、铁缺乏等因素也可以导致T4水平下降低。
关于妊娠期低T4血症是否治疗，当前指南观点不一，欧洲甲状腺协会建议妊娠早期低T4血症最好给予治疗，但我国认为，干预低T4血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，建议查找导致低T4的原因并给予对因治疗。
TPOAb阳性
多数医生把TPOAb作为妊娠妇女的常规检测指标之一，对于甲功正常、单纯TPOAb阳性的妇女，主张在怀孕前就给予治疗。
妊娠期TPOAb阳性确实可能导致流产和早产的发生风险增高。然而，尽管有限的几项研究显示，L-T4治疗或妊娠期给予硒制剂能带来有益结局，尚不能据此对妊娠期TPOAb阳性妇女做出治疗推荐。目前的观点是，对于甲功正常、TPOAb阳性的妊娠妇女，建议密切监测甲功。如果TSH2.5mIU/L、TPOAb阳性、既往有不良妊娠结局的妇女，可以考虑治疗，可能带来潜在获益。但不主张给予妊娠期单纯TPOAb阳性的妇女补硒治疗。
碘营养问题
调查发现，3/4的医院不能检测尿碘。半数以上对于妊娠妇女常规补碘或含碘的复合维生素。3/4的医生同意目前WHO推荐的尿碘浓度小于μg/L作为碘缺乏标准。
妊娠妇女的尿碘水平与妊娠周数并非线性关系。采用单次尿碘水平评估妊娠期碘营养存在局限性，受到地区碘营养状态、尿碘清除率以及采样时点等的影响。此外，与单纯检测尿碘浓度相比，尿碘肌酐比值评估妊娠期碘营养的准确性更优。
对于妊娠期和哺乳期妇女，建议每天保证至少μg的碘摄入量。具体补碘策略因地区而异。每天吃含碘盐的妇女妊娠期无需额外补碘，否则妊娠期每天需额外补充，最佳的补碘时机是妊娠前三个月。
妊娠期的诸多生理性改变可导致甲状腺功能发生明显变化，并由此带来甲状腺疾病诊治的系列难题。因此妊娠期甲状腺疾病诊治一直是相关领域的热点问题。尽管仍有很多误区，但是我们欣喜地看到，这一热点领域进展众多，而中国学者为此也奉献了大量研究证据。不断反思，走出误区，提升妊娠期甲状腺疾病诊治水平指日可待。
阴道真核DNA病毒体和早产/AmJObstetGynecolMay5
背景
尽管人们几十年来一直试图将感染因子与早产联系在一起，但仍然没有发现确切的致病微生物或微生物群落。阴道细菌群落的独立培养序列表明群落特征与早产有关，但没有一个特征足以明确地应用于临床。病毒是阴道微生物群落的重要组成部分，并与阴道细菌群落有动态关系。我们假设单独存在或处于细菌群落中的阴道真核DNA病毒群落(“阴道病毒群”)与早产有关。
目的
本研究的目的是利用高通量测序对一组孕妇的阴道真核DNA病毒进行检测，并研究阴道细菌群落特征与早产之间的关系。
研究设计
这是一项巢式病例对照研究，是对没有使用补充孕酮，也没有做宫颈环扎的单胎妊娠的妇女进行的前瞻性队列研究。在常规产前检查中对受试者进行阴道中部拭子，提取DNA，对细菌群落进行16SrRNA基因测序，对真核病毒群落进行病毒核酸富集，病毒帽靶向序列捕获panel，然后进行核酸测序。根据病毒的存在/不存在、多样性、随时间变化的动态以及从相同样本中获得的细菌群落数据的相关性，对病毒群落进行分析。
结果
60名受试者在整个怀孕期间共提供了个阴道拭子，其中24名受试者早产，受试者主要是非裔美国人(65%)。在阴道样本中检测到6个真核生物DNA病毒科，80%的受试者被检测出至少1种病毒。没有特定的病毒或病毒组与早产有关，但在全组和非裔美国人亚组中，较高的病毒浓度与早产显著相关(P值分别为0.和0.)。怀孕前三个月同时具备高细菌多样性和高病毒多样性，是导致早产的最高风险。
结论
较高的阴道病毒多样性与早产有关。怀孕期间阴道病毒组多样性的变化与阴道细菌微生物的变化类似，这表明怀孕的潜在生理机能可能会调节细菌和病毒群落。
年美国放射学会多胎妊娠超声检查指南解读/中国实用妇科与产科杂志,,7,19
由于辅助生殖技术广泛应用以及高龄孕妇增多，多胎妊娠的发生率呈上升趋势。多胎妊娠的女性通常比单胎妊娠的女性需要更多的超声检查。大多数女性至少会进行1次早孕期检查、孕12~14周颈项透明层(nuchaltranslucency，NT)检查、孕18~22周解剖结构筛查，以及晚孕期1次或多次检查以评估其生长情况。每次超声检查的目标因孕龄的不同而不同，检查次数尚无统一标准。年美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology，ACR)发布了关于多胎妊娠超声检查适用标准的指南。因双胎代表了98%的多胎妊娠，且绝大多数数据与双胎妊娠有关，故该指南几乎完全集中于双胎妊娠。本文将对其中的要点进行解读。
1双胎妊娠的早孕期超声检查
ACR指南指出：早孕期已知或怀疑双胎妊娠时，建议采用经腹部超声和(或)经阴道超声确诊。早孕期超声评估绒毛膜性和羊膜囊性是最准确的。
解读：分为以下几项。
1.1确诊双胎多胎妊娠通常是在早孕期首次确诊。应明确双胎的存活与否，因为早孕期双胎之一发生胎儿宫内死亡(intrauterinefetaldeath，IUFD)比较常见，即“消失的双胎”。
1.2评估绒毛膜性和羊膜囊性早孕期确定绒毛膜性和羊膜囊性至关重要。早孕期孕囊数量等于绒毛膜数量，其准确率几乎为%，所以早孕期确定绒毛膜性尤其是双绒毛膜性是最准确的。当只有1个孕囊时，应评估羊膜囊数量。孕10周时，经阴道超声可探查到薄而纤细的羊膜隔。由于单绒毛膜双羊膜囊双胎和单绒毛膜单羊膜囊双胎的结局截然不同，因此仔细鉴别羊膜隔是否存在非常重要。对于羊膜隔缺失的鉴别具有技术挑战性，可通过脐带缠绕(采用彩色或脉冲多普勒识别到两种不同的心率)或短期超声检查随访来确认。1个羊膜腔包含2个胚胎表明为单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠。值得注意的是，卵黄囊数量并不是确定羊膜囊性的绝对准确指标。鼓励将单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠转诊至三级胎儿医学中心。
孕10周后，评估绒毛膜性的特征包括胎盘数量、λ征(或双胎峰征)、T征或隔膜厚度[3，5]。评估绒毛膜性时，建议联合使用多个特征而不是某一个特征。孕11~14周超声评估绒毛膜性的准确性为99.8%[5]。如果经腹部超声无法确定绒毛膜性，应当经阴道超声再次确定。如果仍然无法确定绒毛膜性，应短时间内再次行超声检查或转诊至三级胎儿医学中心。
在中孕期，随着隔膜变薄、λ征消失或者胎盘融合，双绒毛膜双胎妊娠需要不一致的性别来确定。然而，高达55%的双胎性别是相同的，因此，在早孕期确定绒毛膜性至关重要。
1.3核算孕龄头臀长为45~84mm时核算孕龄相对准确。早孕期双胎大小通常相差不大。如果早孕期存在差异，多数机构建议依据较大胎儿的大小来确定孕龄，以减少漏诊胎儿生长受限的可能性。然而，一些学者发现，在使用Robinson图表时，较小胎儿的大小似乎更能反映真实孕龄。早孕期胚胎大小的显著差异与生长受限、非整倍性或先天性异常以及随后死亡相关。研究发现，无论绒毛膜性如何，孕7~9+6周胚胎大小的差异与随后的死亡相关，如果差异20%，则随后死胎可能性为3%，如果差异60%，则死胎风险为%。Memmo等报道，头臀长不一致可以预测胎儿生长受限的风险，而不是双胎输血综合征(twin-to-twintransfusionsyndrome，TTTS)。
1.4NT评估和非整倍体筛查孕11~14周的NT评估现已被广泛接受，且适用于多胎妊娠。由于正常胎儿的血清学水平可能掩饰另一受累胎儿的异常血清学水平，导致双胎妊娠的血清学结果解读困难，因此，早孕期NT评估较血清学筛查相对更加重要。与单胎妊娠相似，NT增厚增加了非整倍体、其他出生缺陷和随后死亡的风险。约25%的单绒毛膜双胎发生NT不一致≥20%的情况，其发生严重TTTS的风险增加，甚至30%发生早期IUFD。尽管如此，单绒毛膜双胎妊娠合并NT不一致时，大多数胎儿解剖结构和核型正常。
2双绒毛膜双胎中孕期的筛查
ACR指南指出：建议采用经腹部超声筛查双绒毛膜双胎的解剖结构。经阴道超声评估宫颈长度有助于识别早产高危人群。胎儿超声心动图在某些情况如体外受精的双胎中可选用。
解读：胎儿畸形在双胎妊娠中明显增加，约1/25的双绒毛膜双胎、1/15的单绒毛膜双羊膜囊双胎、1/6的单绒毛膜单羊膜囊双胎的其中1个胎儿发生严重畸形[11]。双绒毛膜双胎的结构筛查应在孕18~22周进行。采用辅助生殖技术受孕的双绒毛膜双胎发生先天性心脏病风险增加，可考虑行胎儿超声心动图检查。
在行胎儿结构筛查时，应评估胎盘位置、脐带插入位置和宫颈长度。前置胎盘在双胎妊娠中更常见，尤其是双绒毛膜双胎，因为其胎盘面积更大。在双胎妊娠中，边缘性脐带插入和帆状胎盘更常见，帆状胎盘血管前置的发生率增加。经阴道超声评估宫颈长度有助于识别早产高危人群，也可对怀疑帆状胎盘者排除血管前置。产前识别这些不良预后预测因素，有助于双胎妊娠的风险分层和管理。
3单绒毛膜双胎中孕期的筛查
ACR指南指出：建议采用经腹部超声筛查单绒毛膜双胎的解剖结构。胎儿超声心动图有助于筛查先天性心脏异常。经阴道超声评估宫颈长度有助于识别早产高危人群。在合并TTTS、帆状脐带插入和选择性宫内生长受限(selectiveintrauterinegrowthrestriction，sIUGR)时，建议进行多普勒超声监测。
解读：在孕18~22周时，筛查单绒毛膜双胎的解剖结构是有必要的。单绒毛膜双胎发生先天性心脏异常的风险较双绒毛膜双胎的风险更高。单绒毛膜单羊膜囊双胎之一发生先天性心脏异常的风险是单绒毛膜双羊膜囊双胎的8倍[12]。如果单绒毛膜双胎之一发生心脏异常，另一胎儿发生心脏异常的风险更高[14]。在晚孕期，单绒毛膜双胎发生与右心室流出梗阻相关的心脏异常的风险较高，特别是在合并TTTS或sIUGR时。由于这些原因，单绒毛膜双胎尤其单羊膜囊双胎妊娠，应考虑行胎儿超声心动图检查。虽然单绒毛膜双胎通常是同卵双胎(除极少数例外)，其发生的胎儿畸形甚至核型异常也有可能不一致，后者可通过嵌合现象来解释。胎儿畸形增加了另一健康胎儿发生早产、低出生体重和围产期死亡的风险。
在行胎儿结构筛查时，应评估胎盘位置、脐带插入位置和宫颈长度。评估是否存在前置胎盘、边缘性或帆状脐带插入，以及帆状脐带插入导致的血管前置等。边缘性或帆状脐带插入在单绒毛膜双胎妊娠中更常见;约22%的单绒毛膜双胎出现帆状脐带插入，其不良结局的风险增加，包括小于孕龄、sIUGR、早产和IUFD，但与TTTS无关。在合并TTTS、帆状脐带插入和sIUGR时，建议进行多普勒超声监测随访。经阴道超声评估宫颈长度有助于识别早产高危人群。
4双绒毛膜双胎的生长和产前监测
ACR指南指出：在双绒毛膜双胎存在生长差异的情况下，建议采用经腹部超声、多普勒超声进行生长评估和产前监测。
解读：非复杂性双胎妊娠的评估频率主要取决于绒毛膜性和生长模式。Finberg等建议双绒毛膜双胎每4~6周进行1次超声监测。目前专家意见似乎更倾向于每3~4周进行1次监测。当然，当双胎儿大小或羊水量明显不一致时，不论绒毛膜性如何，有必要更密切的随访。在每次检查中，应评估：胎儿的生物测量结果、羊水量、孕20周后的脐动脉多普勒血管阻力，以及胎儿估计体重(estimatedfetalweight，EFW)是否一致。目前尚无足够的证据表明，对无应激试验(NST)阳性或无相关危险因素的双胎进行生物物理评分产前检测是有益的。
5单绒毛膜双胎的生长和产前监测
ACR指南指出：建议采用经腹部超声对单绒毛膜双胎进行生长评估和产前监测。多普勒超声和生物物理评分对于监测sIUGR、TTTS、双胎贫血-红细胞增多序列征(twinanemia-polycythemiasequences，TAPS)、双胎反向动脉灌注序列征(twin-reversedarterialperfusionsequence，TRAPs)和IUFD是有帮助的。
解读：Finberg等建议单绒毛膜双胎每3~4周进行1次超声监测。目前专家意见倾向于更密切的监测，从孕16周开始，每2~3周进行1次监测;一些临床医师每2周进行1次监测，甚至更频繁。单绒毛膜双胎共享1个胎盘，可能出现与胎盘血管吻合有关的并发症，包括sIUGR、TTTS、TAPS、TRAPs和IUFD。
5.1sIUGRsIUGR在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率高达25%。目前关于sIUGR的定义尚未达成共识，大多数学者将双胎之一EFW第10百分位数、EFW不一致25%，或腹围不一致10%定义为sIUGR。孕期任何时候都可能出现胎儿生长受限，脐动脉多普勒监测有助于预测其结局。根据生长受限胎儿的脐动脉多普勒频谱形态，sIUGR被分为3种类型：1型显示脐动脉出现持续性正向舒张末期血流。2型显示持续性缺失或反向舒张末期血流。3型显示间歇性缺失或反向舒张末期血流。在1项前瞻性研究中，单绒毛膜双胎妊娠合并sIUGR时，脐动脉多普勒结果异常的双胎组与多普勒结果正常的双胎组相比，前者出现新生儿并发症(脓毒症、中枢神经系统异常、呼吸窘迫和新生儿死亡)的发生率总体较高。严重羊水过少或“贴附”现象，是伴有异常脐动脉多普勒的生长受限胎儿发生死亡的一个重要预测因子。应寻找导致胎儿生长受限的原因，如病毒感染或染色体异常;尽管如此，最常见的病因还是与胎盘和血管分配不均有关。通常情况下，用于监测胎儿生长的图表在单胎和双胎中都是相同的，但是因为双胎生长速度通常减慢，尤其是在晚孕期，甚至更多的发生于单绒毛膜双胎中，晚孕期密切观察双胎生长是有必要的。
5.2TTTS几乎所有单绒毛膜双胎都存在不同程度的胎盘血管分配不均，但只有10%~20%发生临床意义上的TTTS。如果严重TTTS在中孕期未作处理，其预后非常差，死亡率超过70%。具有临床意义的病例通常在孕20周内出现受血儿羊水过多、膀胱较大，而供血儿羊水过少、膀胱较小。在疾病早期，双胎可能只表现为轻微的大小不一致。由于无羊水，供血儿被折叠、塌陷的羊膜隔包裹，如同“贴附儿”，这是诊断TTTS的一个病理性标志。目前仍根据Quintero分期系统评估TTTS的严重程度，尽管其分期可能并不总是代表病情的恶化顺序。多普勒研究显示，供血儿可表现为脐动脉舒张末期血流缺失或反向，心室功能减退(表现为三尖瓣反流，或静脉导管A波反向)，在疾病晚期，受血儿可表现为心腔扩大。
5.3TAPSTAPS是TTTS的一种非典型表现，其特征为双胎出现明显的血红蛋白差异，但并不表现为羊水过多-过少序列征[23]。TAPS的自发率约5%，约13%的TAPS可能继发于TTTS激光治疗术后，这被假设可能与术后微小吻合支导致慢性TTTS的形成有关[24]。胎儿贫血表现为大脑中动脉峰值收缩期流速(middlecerebralarterypeaksystolicvelocity，MCA-PSV)增高，因此，孕20周后应监测双胎MCA-PSV以评估是否存在TAPS。当供血儿MCA-PSV1.5中位数倍数，受血儿MCA-PSV1中位数倍数时提示TAPS。双胎MCA-PSV的差异可以反映疾病的严重程度。由于TAPS发病率相对较低，缺乏临床认识，其疾病演变机制不清楚，产前治疗策略仍不明确。
5.4TRAPsTRAPs是一种罕见病，发生率约1/。这是一种寄生组合，即其中1个胎儿无心脏或为无功能性心脏(无心胎)，由另一供血胎儿(泵血胎)通过动脉-动脉吻合支向其供血。无心胎仍会生长，通常缺乏头部、上肢和躯干，通常伴有水肿。由于心脏超负荷，泵血胎的死亡率较高(约50%)。多达10%的泵血胎发生先天性心脏病，故这类胎儿应行胎儿超声心动图检查以筛查先天性心脏病或监测心功能。治疗TRAPs的根本是凝固交通吻合支或无心胎的脐带，且最好在孕16周前进行。据Hecher等报道，在中位孕周为18.3周时采用这种治疗方法，泵血胎的生存率为80%，其中67%在36周后分娩且无其他并发症。然而，由于无心胎在孕16~18周内有血供自发中断的风险，如果未采取计划性干预，存活胎儿可能发生脑损伤，因此，在孕12~14周进行早期选择性干预，其预后可能更佳。
5.5IUFD在中孕期和晚孕期，约5%的双胎妊娠发生IUFD。单绒毛膜双胎发生IUFD的概率是双绒毛膜双胎的3~4倍。这种情况在多胎妊娠中更常见，这使4%~17%的三胎妊娠的管理更加复杂化。如果IUFD发生在妊娠早期，存活胎儿的预后通常非常好。然而，与单胎妊娠相比，存活胎儿发生并发症的概率更高，包括妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、低出生体重和围产儿死亡等，50%~80%的存活胎儿可能发生早产。由于血管吻合支的存在，单绒毛膜双胎之一发生IUFD可导致存活胎儿发生急性缺血事件，其发生神经损伤的风险也高达10%~30%[28]。10%的单绒毛膜双胎之一的死亡可能导致另一胎儿也发生死亡。
6双胎不一致的监测
ACR指南指出：对于双胎不一致，建议采用经腹部超声、多普勒超声和生物物理评分随访监测。
解读：当双胎出生体重差异显著时，新生儿死亡率和发病率会增加。计算双胎EFW不一致的程度来确定双胎大小的差异是最为广泛接受的方法，EFW不一致≥20%是最常用的阈值。一些学者建议将双胎体重差异≥15%时定义为轻度，20%为中度，25%为重度。
在一项例单绒毛膜双胎妊娠的研究中，从早孕期开始，每2周进行1次随访，11.6%的双胎出现孤立性体重不一致≥25%[29]。早或中孕期超声检查可以预测双胎生长不一致。一项多机构的研究发现，孕14~22周双胎腹围不一致10%是双胎妊娠不良预后的最佳预测指标[30]。除了评估胎儿生长，羊水量的评估也非常重要。如前所述，其中1胎羊水过少可能是TTTS的标志，但更常见于子宫胎盘功能不全或羊水渗漏的情况。
其他评估胎儿健康状况的检查包括：无应激试验、脐动脉多普勒、静脉导管多普勒、生物物理评分或改良生物物理评分。目前，在所有情况下，建议多胎妊娠的产前监测(包括可疑生长受限)与单胎相同。美国妇产科医师学会“多胎妊娠指南”指出，合并胎儿生长不一致或其中一胎死亡的管理应当个性化处理，应当考虑其他胎儿的安危。
虽然尚未证实脐动脉多普勒监测对于非复杂性双胎是有益的，但在可疑胎儿生长受限和单绒毛膜双胎中是很有帮助的。无应激试验或生物物理评分在多胎妊娠合并羊水量异常、妊娠期高血压、胎儿畸形、胎儿生长异常、单羊膜囊双胎或其他产科适应证中的监测，与单胎妊娠同样推荐。
不同的促排卵方案会对人工授精的结局产生影响吗/生殖医学杂志,,7,19
不明原因不孕是指夫妇规律性生活1年以上未怀孕，输卵管检查提示通畅，排卵正常，男方精液常规正常。根据不同报道，不明原因不孕约占不孕人群的15%～37%。宫腔内人工授精(IUI)因其相对无创，且费用较低，是临床治疗不明原因不孕患者最常用手段。最新的一项随机对照研究显示，累计3次的IUI治疗活产率并不低于1次IVF治疗。由于不明原因不孕患者本身排卵正常，人工授精是否需要联合促排卵治疗，以及使用哪种促排卵方案更为安全有效，目前尚无统一意见。
本文回顾性分析某院就诊的年龄35岁不明原因不孕患者的临床资料(共0个周期)，比较自然周期和不同促排卵方案周期患者的临床结局，为临床选择更为安全有效的IUI方案提供参考。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析年1月至年12月在某院生殖与遗传中心就诊，年龄35岁、因“不明原因不孕”行IUI治疗的对夫妇(共0个周期)的临床资料。
纳入标准：(1)患者年龄35岁;(2)输卵管造影或腹腔镜检查提示双输卵管通畅;(3)既往B超检查提示排卵正常;(4)男方精液常规正常。排除标准：(1)年龄≥35岁;(2)合并甲状腺功能异常、高泌乳素血症;(3)子宫内膜异位症;(4)卵巢储备功能减退;(5)合并子宫畸形、宫腔粘连;(6)IUI日男方精液优化后前向运动精子总数10×。
二、研究方法
1.分组：按是否促排分为：自然周期组，共个周期;促排卵周期组，共个周期。促排卵周期组中又按不同促排卵方案分为：克罗米芬(CC)组，个周期;CC+尿促性腺素(HMG)组，个周期;HMG组，个周期;来曲唑(LE)组，个周期;LE+HMG组，个周期。
2.治疗方案：(1)自然周期：在月经的第10～12天阴道B超监测卵泡发育。(2)促排卵周期：CC组：月经周期第3～5天开始口服CC(高特制药，塞浦路斯)共5d(50～mg/d);LE组：月经第3～5天开始口服LE(江苏恒瑞制药)5d(2.5～5.0mg/d);HMG组：月经第3～5天开始，注射HMG(珠海丽珠制药)37.5～75.0U/d，根据B超监测卵泡发育情况调整HMG剂量;CC+HMG组：月经周期第3～5天开始口服CC(50～mg/d)共5d，同时隔日使用HMG75U注射，根据卵泡发育情况，调整后续HMG用量;LE+HMG组：月经周期第3～5天开始口服LE(2.5～5.0mg/d)共5d，同时隔日使用HMG75U注射，根据卵泡发育情况，调整后续HMG用量。
3.精液采集及IUI方法：精液标本于授精当日按WHO规定的标准程序采集，手淫取精后采取梯度离心法处理精液。IUI方法：患者取膀胱截石位，生理盐水擦洗阴道，用人工受精管(Smith医药公司，英国)抽吸0.5ml优化后的精子悬液，缓慢轻柔地放置入宫颈内口，推注入宫腔，术后患者平卧20～30min。
4.黄体支持及随访：术后常规黄体支持，排卵后口服地屈孕酮(苏威制药，荷兰)10mg，bid，共10d。所有患者术后14d行血HCG或尿HCG检测，阳性者术后25dB超确定是否临床妊娠，并随访至新生儿出生。
5.观察指标：比较各组间年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础内分泌等一般情况，及HCG日子宫内膜厚度、优势卵泡数、临床妊娠率、流产率、宫外孕率、活产率、出生缺陷率等临床指标。
三、统计学处理
采用SPSS20.0软件进行分析，计数资料以率(%)表示，组间比较采用卡方检验;计量资料数据描述以表示，方差齐者采用t检验进行组间比较，方差不齐者，采用校正t检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、自然周期与促排卵周期患者的一般资料比较
两组间年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础LH及基础E2水平比较均无显著性差异(P0.05)(表1)。
二、自然周期及促排卵周期组间临床治疗指标比较
两组间HCG日子宫内膜厚度及流产率比较无显著性差异(P0.05);而优势卵泡数、临床妊娠率、宫外孕率、双胎率、活产率等指标，促排周期组均显著高于自然周期组(P0.05)(表2)。
三、不同促排卵方案组间患者一般资料比较
各不同促排卵方案组间年龄、不孕年限、BMI、基础FSH等指标比较均无显著性差异(P0.05)(表3)。
四、不同促排卵方案组间患者临床治疗指标比较
与LE组、CC组相比，其余方案组HCG日子宫内膜厚度显著增加(P0.05);LE组和CC组的临床妊娠率及活产率显著低于其他3组(P0.05);LE组、CC组及CC+HMG组的流产率显著高于其他两组(P0.05);CC组及CC+HMG组的双胎率显著高于其余3组(P0.05)(表4)。各组活产婴儿均未发现出生缺陷。
讨论
目前多数研究认为，对于高龄妇女，特别是女方年龄大于38岁以上的不明原因不育夫妇，IVF是辅助生殖推荐的一线治疗方法。尹敏娜等回顾性分析也提示，35岁以上促排卵联合IUI治疗并不明显提高临床妊娠率。为了探讨IUI在部分患者辅助生殖领域的应用价值，本研究排除年龄因素，仅分析35岁以下不明原因不孕患者行IUI的助孕结局。
本研究结果提示，IUI联合促排卵治疗较自然周期能显著提高年龄小于35岁的不明原因不孕人群的临床妊娠率及活产率。Cochrane数据库的荟萃分析也有类似结论，促排卵周期IUI临床妊娠率约为自然周期IUI的2倍。然而，促排卵改善妊娠率的机制目前仍不明确，推测可能与促排卵治疗增加卵母细胞数量及改善卵母细胞质量相关。由于不明原因不孕症患者本身排卵正常，促排卵后适当增加优势卵泡数目，可以缩短患者的试孕时间，增加怀孕几率。既往研究报道，不明原因不孕症患者促排卵周期中，按优势卵泡数分组，单卵泡发育组临床妊娠率约6.45%，而2个以上优势卵泡组，临床妊娠率约为14.55%，这与我们的研究结果类似。我们的数据也提示促排卵周期组中，按不同的促排卵方案细分，HCG日平均优势卵泡数最多的组别，即CC+HMG组与LE+HMG组，活产率也较高，而单用CC或LE组，活产率与自然周期组相似。
近年来，越来越多的研究提示单用CC或LE较自然周期相比，并不明显提高不明原因不孕患者的活产率，这可能与该方案中优势卵泡数较少，同时LE和CC存在一定的抗雌激素效应有关。不明原因不孕患者可能存在卵母细胞质量异常，该类患者接受IVF治疗的资料显示，这部分患者往往存在卵母细胞染色体结构的异常，其发生受精失败的比例低于5%，约75%的异常均发生于受精后胚胎发育过程中。国内一些文献显示，不明原因不孕症患者行IUI助孕失败后改行IVF助孕，采用ICSI帮助受精与IVF比较并不能明显改善临床结局。提示该类患者不孕的原因可能与卵母细胞质量不佳相关，促排卵治疗可能改善这部分患者的卵母细胞质量，从而提高其临床妊娠率。
另一方面，本研究中各组促排卵方案临床妊娠结局的差异可能与子宫内膜容受性相关。目前B超测量子宫内膜厚度是评价子宫内膜容受性的最直接指标。本研究数据表明，在不同的促排卵方案中，HCG日子宫内膜厚度与临床妊娠率可能有一定关系。单用LE组及单用CC组子宫内膜厚度显著低于其他3组，临床妊娠率也最低(P0.05)。这可能与CC在子宫内膜上具有抗雌激素效应有关。LE组子宫内膜厚度绝对值是各组中最薄的，这与之前认为LE不影响子宫内膜厚度的观点相佐。推测这可能与LE使用造成的低雌环境有关。单用LE，多数患者仅单卵泡发育，而LE联合使用HMG后，可适当增加卵泡数目，从而增加雌激素水平，增加子宫内膜厚度，一定程度上改善临床妊娠率。单用HMG组，其HCG日优势卵泡数仅为(1.14±0.52)个，但其HCG日子宫内膜较厚，可能是导致这组临床妊娠率、活产率较高的原因，但HMG组增加了注射次数，患者舒适度降低。
Wolff等分析了个不明原因不孕症患者的IUI周期结局，认为除年龄因素是影响不明原因不孕症患者妊娠率的最重要指标外，子宫内膜厚度是预测不明原因不孕症患者成功率的独立指标。子宫内膜容受性存在“全或无”效应，Stillman等研究发现，在接受选择性单胚胎移植的患者中，增加移植胚胎数量仅仅造成多胎率的增加，并不增加临床妊娠率，提示子宫内膜容受性是影响妊娠结局“有或无”的重要因素。因此，子宫内膜因素可能对不明原因不孕患者行IUI妊娠率有着重要影响，之前多数研究对此北京最好的白癜风医院在哪里北京治疗白癜风术需要多少钱
