前言：诸如耳鼻外伤清创缝合术、耳前瘘管摘除术等等，均涉及美容问题，所以耳鼻喉科懂点整形外科知识是非常有必要的。
《整形外科清创缝合术》作者：南昌大学二附院整形美容科杨娟敏
附文：
《附1：整形外科一般原则与基本操作》
《附2：整形外科的缝合技巧（作者：米拉德）》
《附3：医疗美容基本技能》（作者：杨承禹）
常言道，“爱美之心，人皆有之”。随着我国人民生活水平的不断提高，人们对美的追求也越来越高，因此在身体受到创伤特别是颜面部创伤以后，患者不仅仅有伤口治愈的需要，而且有愈合后不留瘢痕的美容要求。
整形外科清创缝合术除了普通外科对于伤口的基本处理外，对于患者术后疤痕增生和恢复容貌外形方面有着自己独到的处理方式。整形外科清创缝合术基本原则：
一、严格的无菌观念：清创要首先彻底清除血凝块和异物，切除失活的组织是美容缝合的前提。进一步检查伤口是否合并有神经、血管、骨组织等损伤，并注意面部血管、神经的保护，以防误伤。修复多采用皮内缝合，注意分层缝合，而非仅仅全层缝合；这样不仅起到闭合死腔，更重要的是减少张力、减轻疤痕形成或增生可能。术中遵循整形的无创原则：缝合时动作要轻柔，防止过度夹持、牵拉等引起组织的进一步损伤。
二、美容器械和缝合材料选择：美容外科的器械要达到精、小、利原则。在保证伤口不裂开的前提下，尽可能选用不损肌体或对肌体无不良反应的缝合材料。多采用皮内缝合，而表层皮肤缝合使用小针细线（针距4-5mm，边距1.5-2㎜）或用免缝胶带、生物胶粘合。术后伤口愈合良好又无“蜈蚣式”缝线疤痕。术中缝合还应应注意伤缘不等厚、不等长的缝合，角的缝合，“猫耳朵”的处理及真皮层缝合技术。
三、完美精细的美容缝合：①严格逐层缝合不留死腔，创缘组织要精确对位，皮肤表面平整。②皮下组织缝合要切实可靠，缝合时将张力分布到皮下和真皮深层，使真皮浅层和表皮层张力小和无张力。据情可用免缝胶带、生物胶粘合伤口。③缝合时从伤口的中心开始向两边平分做定位缝合，依次加针。④皮肤缝合在使用小针细线的前提下注意边距宜小针距宜大（针距4-5mm，边距1.5-2㎜）。⑤创缘边缘厚薄不等时应调节两边进针深度，以达到两侧缝合后平整之目的（缝合时厚的一侧缘浅进针，薄的一侧缘深进针）。通过打结将厚的一侧下压，薄的一侧上提，如一针不行，可连续几针用此法缝合。⑥角的缝合时采用将三角形尖端的皮下组织并穿过皮肤缝合在一起。同时要注意避免尖端缝埋于创口下，只要在缝合三角形尖端的皮下组织时尽可能浅一些，必要时只缝合三角形尖端的真皮即可。
四、注意左右对比:面部外伤常累及眼、鼻、唇等器官，由于其结构特殊并有特殊的功能，其修复手术更要力求精细。对位对线要求严格，如鼻部外伤时则要求鼻孔边缘必须缝合整齐，而唇部修复时则应首先将唇红、唇缘、唇珠、人中脊等重要解剖标志对位缝合避免错位。牵涉到眼鼻口唇等器官损伤的应尽量保留其组织，必要时可设计“Z”字成型、”V-Y成型”等术式,改变伤口走向，以免后期疤痕挛缩影响外观。
五、加强术后处理：术后处理也至关重要，减张包扎可使伤口处于更低的张力状态，对减轻瘢痕形成起到积极作用。伤后可应用软化瘢痕的药物或贴膜如瘢痕霜或疤痕贴，坚持应用可减少或防止瘢痕增生几率。
六、另外颜面部颜面部擦伤、跐伤，这种伤势较轻，但处理不好易留下沙石尘土等异物、将来成外伤性纹身。处理原则是：在局麻下用手术刀刮、刀尖剔(剜)，并反复擦拭、冲洗，直至异物完全去除，外涂抗生素软膏后暴露治疗。
在急诊、普通外科工作中，医生工作量非常大，重点在于抢救患者生命，而不在于患者的颜面美观，因此对于没有生命危险仅仅是面部软组织挫裂伤的患者，往往只是做相对简单的清创、缝合，但术后可能带来的明显疤痕往往会给患者带来很大的苦恼。
整形外科清创缝合术以其独特的优势得到了越来越多患者的认同。欢迎广大颜面部创伤患者来我科室就诊。
附图：车祸伤术后8小时余，及时彻底清创后一期愈合，鼻外形恢复，患者术后非常满意。
附1：整形外科一般原则与基本操作
一、整形外科的定义
整形外科（Plasticsurgery）是外科学的一个分支学科，又称整复外科或成形外科。治疗范围主要是皮肤软组织、肌肉及骨骼的创伤、疾病，先天性或后天性的组织或器官的缺损与畸形。以手术的方法行自体的各种组织的移植，也可采用异体，异种或其他代用品来修复各种原因所造成的组织缺损或畸形，以改善或恢复其功能和外形。
从上述这段定义中我们可以初步了解到它是一门边缘学科与临床各学科有着紧密的联系与交叉，这所以要独立出来主要是因为它在治疗方法与手段上是以各种组织移植为主。
二、整形外科的治疗范围与治疗手段
整形外科的治疗范围很广，凡涉及表浅组织的修整，功能与形态的改善，以及用组织移植的方法修复与再造器官等，在都与整形外科有关，其包含的范围分列如下：
（一）先天性缺损与畸形
先天性缺损与畸形系整形外科治疗的对象，主要是指体表外露部位，影响外貌及生理功能者，如唇裂、腭裂、面裂、尿道下裂、阴道闭负，并指（趾），多指（趾）及环状缩窄畸形等。
（二）后天性畸形与缺损
1．创伤
创伤与创伤后的缺损与畸形范围极广，包括机械、化学、高温，冷冻等多种因素的致伤，如烧（烫）伤，冻伤，炸伤，切割伤，挤压伤，撕脱伤等。
2．体表良性与恶性肿瘤
在良性体表肿瘤中斑痣与血管瘦占有较大比例，淋巴管瘤，神经纤维瘤，脂肪瘤，纤维瘤亦属常见。恶性肿瘤以鳞状上皮细胞癌，基底细胞癌较多见，恶性黑色素瘤（简称恶黑），恶性组织细胞瘤亦能遇到。
3．感染（包括化脓性感染和特异性感染）。
如坏疽性口炎（走马疳）及新生儿皮下坏疳，坏死性筋膜炎等均可造成皮肤大片坏死，甚至造成口颊全层性坏死，特异性感染有血丝虫病感染引起的橡皮肿，还有结核，梅素感染可造成溃疡，瘢痕与畸形。
4．其他如面神经瘫痪，半侧颜面萎缩症（Romberg’s综合症），褥疮，放射性溃疡等。
（三）美容外科也是整形外科重要的一部分。
对于面部形态的改善，如重睑、隆鼻、除皱、鼻整形，乳房再造与隆乳术，去脂术及擦皮整容术已逐渐形成为较为常见的手术。
（四）器官再造与颅面外科、颜面部耳、鼻等器官的再造，拇指与手指再造，阴茎，阴囊的再造也成为整形外科医师经学施行的手术。其中也包括以显微外科的原理与操作完成的各种皮瓣或复合组织瓣的转移手术。眶距增宽症，颇面骨发育不全综合征（如Treachercollins症候群及狭颅症等。）现在均已有了手术治疗的方法，也属整形外科治疗范围之一。
整形外科的治疗手段，整形外科主要是以各种组织移植为治疗手段，其中又自体的游离皮片移植及带蒂皮瓣移植为最常用。
三、整形外科的特点：
（一）功能与形态并重。器官或组织缺损与畸形，除功能方面受到影响或限制外，并常伴有形态的异常，治疗原则应以功能恢复为重点，但必须兼顾形态的改善。功能与形态在人体上应是辩证的统一，一定的形态保证了一定的生理功能。功能的重建也必须有良好的形态。整形外科医生应该掌握好这一辩证的统一，在手术方法选择上充分注意既要恢复功能又要高度重视形态的完美。
（二）原则性与创造性、灵活性。缺损、畸形的大小、形态、部位与严重程度各不相同，情况各有差别。因而手术方法常有不同。不可能有一个固定不变的典型术式。因此整形外科手术设计上既要考虑病人的局部情况与特点，又要考虑病人的职业与本人的要求，既要掌握治疗原则，又不能干篇一律，墨守陈规。应该选择对病人最为有利，最为适宜的最佳方案。
（三）广阔的学科基础知识。整形外科是随着外科学与有关的学科的发展而逐渐形成与发展起来的一门新兴学科。因此必须具备扎实的一般外科及相关学科基础知识，如颌面外科、眼、耳鼻候科、骨科、泌尿、肿瘤，妇产，小儿科等的有关理论与知识，并应有较好的基础理论，如病理、生化、药理、组织胚胎、解剖等知识。
（四）精巧、细致的操作作风。整形外科是一门实践性很强学科，不仅在理论上要使设计科学，符合原则，而且要通过精巧，细致的操作精心施工来完成。否则仍然难以达到理想的效果。整形外科手术操作中不外乎切开、止血、剥离、移植、缝合等，但要求稳、准、轻、快，尽量减少组织的扣伤。切口符合皮纹方向，止血细致彻底，钳夹组织少，缝合分层无死腔残留，组织对合好，皮肤缝线无张力等等。这些都是无创操作的基本要求，切不可忽视或马虎。也是伤口获得最好愈合的基本措施。
（五）重视自身美学素质的提高，重视病人的精神心理因素对治疗的影响。整形外科是一门修复重建的学科，因此在提高伤残病人的生存质量，恢复与塑造人体美方面肩负重任。因此整形外科医生首先自己必须有美学的素养，有正确的审美观点。如何使病人在器官构成的比例协调，颜色的匀称和谐等方面符合美的要求是很重要的。因此整形外科医生必须以高度责任感和同情心对待病人，以认真负责，耐心细致地精神，实事求是地向病人或家属解释可能达到的真实效果。如何正确对待，鼓起人生的风帆，正确对待生活与工作。
四、整形外科的基本原则与基本操作
（一）基本原则概括起来有四点：无菌操作；无创技术；无死腔残留；无创面外露（即创面能获得覆盖）。这四项原则确实做到也是很不容易的。
（二）基本技术操作：
1．切口
整形外科皮肤切口对局部的功能与外形影响很大，要求切口瘢痕细小，隐蔽，不影响功能。因而，在设计切口时应注意以下几项因素：
皮纹与皱折线：年Langer氏在尸体上截了许多洞，结果这些洞便形成一定方向的椭圆形，其长轴连接起来即为有名的Langer氏线（朗格氏线），多年来一直成为切口线的标志。然后进一步的研究发现有一些部位特别是面部显示皮肤大多数胶原纤维与皮肤皱折线(Wrinkleline)平行而与Langer’s线相垂直，也就是说在面部朗氏线与皱折线并不一致。
魏伯斯特（Webster）在年建议切口线应按照皱折线进行，这一意见逐渐为人们所接受。如Rabin，Kraissl（）等均发现皮肤有纤维束直接与下面的筋膜相连，这些纤维束与肌肉垂直，切口瘢痕与纤维束平行与肌肉垂直时，瘢痕纤细而不明显。面部皱折线又名表情线，若手术中必须横过表情线时则应改变方向使成齿锯状或S形。在四肢横过关节时亦应如此作成横线或S型，预防直线挛缩。
另外在颜面还可沿轮廓线或区域之间的分界线作切口，如鼻旁，鼻翼旁，耳廓前，发际缘，下颌缘等较隐蔽处。
在作切口时，要用锋利的刀，一次垂直切透皮肤全层，切忌反复拉锯式切开，造成不整齐的切口线。防止切口呈斜面，缝合后将成为一侧隆起的瘢痕。
2．剥离
在手术中应以锐剥离为主，剥离应密切注意剥离平面，以免出血过多，在皮瓣形成的剥离中尤应注意层次，以防深一刀浅一刀而损伤皮瓣中的血管网，造成选端皮瓣坏死。遇有神经血管时宜仔细辩认清楚后可考虑钝性剥离，以防切断或损伤。
在剥离时，术者自己或助手应用小皮钩将欲剥离的一面轻轻提起露出需分离的界面以利轻推剥离（又称劈裂剥离）的施行。
3．止血
整形外科手术有二种情况，一种创面较大的出血多，止血任务繁重，一种是手术精细，止血要求损伤小，使术后反应轻微。
深部手术，大型皮瓣转移电凝止血法还是可以使用的，但为了减少组织损伤建议最好用双极电凝或微型电凝以减少组织炭化的范围。
较广泛的渗血创面可以采用温湿盐水纱布压迫止血法，注意温度不可过高（C左右），坚持压迫3～5分钟，才能凑效。
肾上腺素溶液局部应用有暂时止血效果，但继发出血及皮片、皮瓣下血肿发生率较高，故最好不用此法。
结扎止血法是最常使用，也是效果最为确切的方法，为了平稳而不致扯脱，建议学习与熟炼双手打结法并打成三结。
比较难以止血的地方还可以采用缝合结扎的止血方法。
在上肢或下肢手术还适当应用充气和橡皮片驱血止血带以减少术中失血。
4．缝合
理想的整形外科缝合，应该是分层缝合，确切对位，松紧适度，深部不留死腔，皮肤层无张力。在止血彻底的基础上细致的缝合，避免大针粗线，避免层次错位，从深到浅逐层缝合。使死腔消灭到皮肤表面时已基本合拢，而不存在张力。
各种缝合方法有不同的目的与要求，如垂直褥式缝合；水平褥式缝合；三角皮瓣尖端缝合法；间断缝合，连续毯边缝合法等（图1－56）均有各自的适应情况与要求。
5．引流
广泛的剥离创面，常由于渗血或止血不完善术后造成血肿、积液或感染。故此类手术后的引流，往往是一必要的措施。引流的方法有：橡皮片，半边导尿管，香烟引流，及负压引流。可视不同情况选用。引流条一般术后48～72小时拔除，负压引流可延至3～4天再拔除。
6．包扎固定
手术后伤口的包扎固定应视为手术的重要步骤之一，在一定程度上影响手术的成败，如皮片游离移植术后，若包扎固定不妥，皮片可因移动而失败。耳，鼻器官再造术后的包扎塑形固定亦非常重要。
附2：整形外科的缝合技巧
（作者：米拉德）缝合技巧
无论手术设计的如何巧妙，手术操作的技巧，包括缝合技巧，在伤口愈合和最终效果方面将是一个重要的因素。某些缝合技巧会使缝合更便利。
1．良好的皮下和皮内埋置，缝合位置有助于死腔的关闭和消除皮肤的缝合张力。同样皮肤缝合也可以消除组织死腔。2．一个最有效的皮肤间断缝合，是在近皮缘处垂直或最好向外侧转动进针，包括真皮的良好缝合和确保创缘外翻。3．由松弛侧向固定侧缝合，即首先由游离皮片边进针，然后经受植区皮肤缺损之固定边缘出针。这种顺序比由固定边缘进针，然后试图用针钩缝不稳定游离皮片边缘更好。4．将薄皮缘与厚皮缘缝合时，在薄皮缘处浅层进针要稍深些，然后在厚皮缘处浅些出针，这样可使双侧皮缘平整对合。5．当一侧创缘比另一侧要低时，由高侧创缘浅层进针，然后在低侧创缘稍深位置出针缝合。由低向高缝合造成缝线由低侧穿出。缝线长端向上牵拉打第一个结时，就会使低侧创缘向上与对侧创缘处于同一水平。（植皮缝合时，有时皮片与切口要不不能完全覆盖较厚的瘢痕切口，要不覆盖太多，造成部分皮片重叠或皮片多出瘢痕切缘太多，一皮源浪费，二切缘植皮成活不好，这时，充分拉直缝线两端，稍微抖动几下，很可能皮片与受区就很好的贴牢了，而且皮缘不太宽的情况下，该法可使皮缘与切缘很好重叠，没有皮片游离于创缘，也可使较厚的瘢痕切缘不因皮片未能完全覆盖贴牢而影响外观，此为导师实践摸索的很灵光、很实用有效的经验方法，各位和本人一样的新手可慢慢摸索、体会）6．为获得最整齐的创缘缝合，精细的缝线比金属夹或微孔胶带更为有效。金属线很少产生异物反应，丝线更易于缝合操作，涤纶、普洛灵及尼龙线则稳定而富有弹性。单线针比褥式缝合更好，因为2个针眼通常好于4个针眼。除此通常情况外，对于足底、手掌、阴囊、耳后区和斜形切开的创缘，褥式缝合会起到较有效的作用。根据力学的微型Lillputian分布，用缝线在靠近皮缘处缝合伤口是有益的。如果缝线距离创缘太远，就会遗留阶梯状的缝线压痕，要去除这种压痕，就需牺牲太多的组织。对关闭伤口时有张力，且需保留缝线较长时间的部位，在某些特别要避免缝线压痕的部位，最好用得麦隆（Dermalon）缝线形皮内缝合。这样不但可保留较长时间，也无缝线压痕的危险。皮内缝合线最好以每隔5.08cm（2英寸）或小于5.08cm（2英寸）的距离穿出皮肤后再进入皮内，这样可缩短拆线时间，拆线也更容易些。仔细观察瘢痕整形技艺大师，弗吉尼亚州福尔斯彻奇的AlfredF.Borges的W-整形术缝合操作，就会知道应该怎样更好的学习技艺。在全面认识到高超技艺的重要价值后，Borges年写道：最佳的手术技术本身不是成功的保证，在一项手术后，要获得细小缝线瘢痕的决定因素之一，不是如此之多的有特点的缝合技术，而是切口是否与皮肤张力松弛线行走一致。这里是Borges技术的一些基本规则：1．沿皮肤张力线“RSTL”（RelaxedSkinTensionLine）行走方向选择手术切口，其瘢痕将获得最佳美观和功能效果；2．对于张力线（ALT,Antitensionline）的外壳显露手术切口，曲线的皮肤切口在愈合方面优于直线ALT切口，因为其可提供更宽大的显露和形成一条良好的富有弹性的术后曲线瘢痕；3．对抗张力线的瘢痕可通过锯齿状瘢痕修整手术（W或Z改形术）加以改善。该技术可以改变瘢痕的方向，并将其分割成短小的直线瘢痕。任何面部没有按RSTL行走的瘢痕，都可经W成形术或Z成形术进行修正而加以改善，条件是先前没有太多的皮肤缺损。4．皮肤张力是瘢痕形成的基本因素，皮肤张力的形成受皮肤缺损里昂、区域、走向、类型、瘢痕长度及病人年龄的影响；5．在大部分情况下，宽大和（或）增生的瘢痕不适合用任何瘢痕修整手术。简单切除一条因伤口自行愈合和棱形切除瘢痕后关闭创面所形成的宽大和（或）增生性瘢痕，将不可避免地在手术后再次形成一条宽大和（或）增生的瘢痕；6．不要轻易去行瘢痕修整，除非你有理由确定，你可以部分或全部改变形成不理想瘢痕的因素，或你可以承担整修术可能会导致比原先瘢痕更差的风险；7．当处理一条严重凹陷瘢痕或一条绞索状突起瘢痕是，Z改形术首选方法，因为Z改形术可以通过组织的交叉插入，消除和改变张力，达到明显的平衡作用；8．在纠正半环状隆起瘢痕畸形是，治疗目标不应包括正常皮下脂肪组织的隆起，而应针对弧形皮肤瘢痕所致的束带状收缩；9.缝合时最常见的技术过错是皮肤缝线结扎得太紧。医院的WilliamS.Halstead在年就提醒外科医生：“由缝合合结扎而造成的血循环障碍，常常是感染创面化脓的直接原因。”注意张力缝线痕迹在缝合时，可在缝线的小范围内形成张力环。尽管撕裂伤、手术切口所形成的瘢痕无法避免，但永久的缝线痕迹是可以避免的。犹如猎人可依据脚印寻找到一只野兽一样，人们可以通过缝线痕迹来认识一位外科医生。如果别人将通过这些缝线痕迹来认识我们，这表明我们应该仔细检讨一下，这种因缝合而造成的潜在皮肤血循环不良的原因。当将缝线的结大得太紧时，不但会切割皮肤，而且会形成炎性水肿，并将导致压力性皮肤坏死、感染可能。1．施行间断缝合时，对于一个较短的直线形伤口，可先在伤口的两端各做一个缝合，再将两端的缝线拉紧，使伤口两侧的皮肤自然队合，然后再在两端之间进行间断缝合。对于一个不规则的伤口，应该先选尖角或突出部分进行缝合，以后再用等分缝合法将全部伤口缝合。2．有些伤口，例如切削伤伤口，其边缘的厚度常在两侧各不相同，即有时一侧较厚，而另一侧较薄。这时，为了求得进针的深度能在伤口两侧彼此相同，其与伤口的距离亦不相同。通常皆需在较厚侧距离伤口边缘较近，在较薄侧距伤口边缘较远。3．缝合的伤口如较深且稍有张力，则在缝合时最好采用褥式缝合法或远-近、近-远缝合法，垂直褥式缝合法亦称“在端”褥式缝合法（Mcmillen氏法），它在缝合皮肤边缘同时可以将皮下组织缝合。远-近、近-远缝合法亦称翖翼缝合法（Bolster氏法），它在缝合皮肤边缘以后再在距离皮肤边缘较远处再作一个缝扣，减少皮肤边缘的张力。
各种褥式缝合法或远-近、近-远缝合法续前，尽管整形科使用该类方法不多，一起带上。真皮缝合法及皮下缝合法1．真皮缝合和皮下缝合的区别:1）真皮缝合是选择性缝合真皮的方法。其目的是减张，以防止一期愈合后的瘢痕在形成稳定性瘢痕前的数个月期间因持续的张力作用而变宽。2）皮下缝合：一般并非单纯的真皮缝合，而是包括皮下组织的缝合，主要作用是为了闭合死腔。虽有一定的减张作用，但达不到减张缝合的减张效果。真皮缝合中缝线的位置：初学者最容易犯的错误是真皮缝合的位置过浅(如下图A)。虽然这种缝合方法稍微带有真皮，并可很好地对合伤口边缘，但缝线易外露。最理想的缝合方法如图B，使缝线位于较深位置，并呈松弛的椭圆形。（我们平时在缝合张力较大部位如腹部取皮处，采取与切口平行而不是垂直的方法进针做真皮缝合应该基于此道理）不必要进行真皮缝合的部位：手掌，足底，眼睑及与皮纹相平行的部位粘膜，阴等处。应该形真皮缝合部位：头皮、躯干多处及下肢等。a.阶梯形切除瘢痕，阶梯状切开并暴露深层组织，例如隆乳术，这样，我们以同样阶梯形式缝合，可安全放心的闭合切口。这种切口修复方法相对更安全，特别是切缘张力较大时，阶梯状缝合使外源性植入物或自身移植物（如乳房假体、移植骨、软骨）更不容易外露。由于阶梯状缝合使张力能够分布并分散到不同的层面，切口在不同的层面修复，故植入或移植物几乎不可能外露。b.临床应用证实，该方法或许可拥有任何表浅伤口或瘢痕切口的修复。由于该方法降低了瘢痕的挛缩力的扩展或凹陷幅度，故愈合后局部组织通常可维持原来正常的厚度，保持一个平整的外观。“阶梯形”切口应用“梯形”切口及“外翻”式切口前者我们在切除前额中部、下巴及其他部位瘢痕，尤其是凹陷性瘢痕可灵活应用。后者，我们在取全厚皮尤其是腹部供区脂肪较厚是可参考使用，减少修剪额外多出脂肪的时间，以便更好的缝合。“猫耳”的处理：顺便学学上帖所提外国人头顶植皮怎样打包吧，结合我们实践中确实有不少植皮皮缘与切缘原位健康组织因打包缝线压迫影响血运或打包时受力不均匀，致使周边植皮活得更差甚至拆线后裂开，或因此而推迟部分拆线，某些部位（如血供好、组织不稚嫩或某些凹凸不平之处）植皮还是值得我们借鉴的，画了个草图（绿色标记线可能都是成对的），为方便理解，说明一下：植皮与切口正常组织的间断缝合线（外人以可吸收线缝合）直接剪短，而在切口外围约1cm的地方以丝线再次缝合，留长线打包，他们这种方式对创缘正常组织和植皮的血供影响要小些，而且植皮打包后受力更均匀，对植皮完全成活很有利。
不规则创口“呈角”创口缝合：三角形尖端的缝合法：先从一侧皮肤进针，从创缘内出针后再横行穿过三角形皮瓣尖端的真皮下或皮下，然后由对侧创缘相应厚度进针，穿出皮肤，轻轻拉拢结扎，使三角瓣尖端与两边皮肤对合好。不规则创口“不等长或等高”创口缝合：本文图片来自网络，如有侵权请联系删除）
附3：《医疗美容基本技能》
作者杨承禹整形美容协会会员中国整形美容协会民营分会常务理事
医疗美容基本技能
无菌技术与抗菌素应用
术区消毒：消毒面积大于手术区5-10厘米，第二遍以后的消毒范围应小于第一遍消毒范围，每一遍消毒中间不能有漏掉的区域，原则上由手术中心区逐步向外消毒，不再回到中心区。
不接触技术：凡是能与身体内部接触的医疗器械部分，不用手去碰，即使是手经过消毒是无菌的也不要碰，如吸脂或注射脂肪用的长针头进入人体部分，隆胸的剥离器，硬膜外穿刺针头等。
原则上，面部不能使用酒精或碘酒进行消毒。
乳房手术，凡是切开乳腺者，应视为污染源，立即进行典伏消毒。胸部手术，乳头可分泌有菌物，应视为污染源，予以遮盖。
注意1受术者的嘴应视为严重的污染源，尤其是在说话时，一定要盖好。
注意2手术过程中，手套破裂或扎孔，要及时更换。
注意3手术过程中，术者出汗，要及时协助擦拭，防止汗液滴入术区。
注意4手术室一般情况下，严禁非手术室及手术医生人员之外的人入内。参观人员只能看，不能接触任何无菌物品，更不能“帮忙”。
常用消毒剂：
1、酒精中效，会使菌体蛋白凝固变性，但对肝炎病毒及芽胞无效。消毒浓度为75%，低于或高于这个浓度均不能起到消毒作用，95%的酒精会使细菌表面蛋白质迅速脱水，凝固成膜，妨碍酒精透入而削弱了杀菌能力。所以，95%的酒精通常用来点酒精灯的。酒精刺激皮肤，尤其是进入眼睑，可能导致角膜破损，严重甚至失明，所以通常不用于面部消毒。酒精也不适合粘膜消毒。
2、碘伏中高效，是碘与表面活性剂的不定型结合物，能杀灭细菌芽胞。（1）稀释液不稳定。（2）碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。碘伏可以用作粘膜消毒。目前手术室消毒，通常都使用碘伏。
3、碘酒高效，游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。对皮肤有较强的刺激作用，高浓度不能用。更不能用于粘膜消毒。因为其强大的氧化能力，也可能造成皮肤组织的烧伤。通常只用于划线固定，或极小面积的消毒。
4、新洁尔灭（苯扎溴铵）低效，是阳离子表面活性剂，能吸附带阴电荷的细菌，破坏细胞膜，最终导致菌体蛋白自溶死亡。1）对肥皂碘高锰酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用。2）有吸附作用，会降低药效，所以溶液内不可投入纱布棉花等。
5、洗必泰低效，破坏病原体的细胞膜。1）对肥皂、碘、高锰酸钾等阴离子表面活性剂有拮抗作用2）有吸附作用，会降低药效，所以溶液内不可投入纱布、棉花等。
6、双氧水（过氧化氢）高效，过氧化氢能破坏蛋白质的基础分子结构从而具有抑菌与杀菌作用。1）使用前用无菌生理盐水冲洗。2）易氧化分解降低浓度，应存于阴凉处，不宜用金属器皿盛装。
7、其他消毒剂戊二醛，具有强烈的腐蚀性，多用于浸泡器械消毒。；84消毒液，主要用于洗手，或房间消毒；来苏儿，只用于房间消毒。
抗菌素应用以口服为主：静脉注射起加强作用，重点依靠口服，要反复强调按次按量按时服药。
医疗美容基本操作
术前准备
特别强调，必需常规测血压，无一例外。
常规检查血常规，年龄大的顾客要常规检查血糖和心电图。
全麻的顾客，6小时前完全禁食水。
术前禁止服用活血药，包括抗风湿﹑类风湿药，活血类中药，避孕口服药，抗凝血药包括阿司匹林、潘生丁、华法令、维生素E、降压药、较多服用解热镇痛药如去痛片﹑正痛片等。了解相关的用药史。
术前应向顾客及其亲属交代整形美容手术并非万能，一般只能改善原有不足的70%到80%。
术前应详细了解顾客的过敏史、家族病史、既往病史、是否使用毒品等。
切开与剥离
切开的方法：刀片切开和剪刀剪开两种方法。在有毛发的地方还要注意与皮肤的切开角度，以不伤害毛发为原则。
剥离方法：分为钝剥离和锐剥离。钝剥离易于保护血管和神经，但是相对创伤较大。锐剥离创伤较小，但是易于伤及血管神经。在解剖关系明确的情况下，尽量采用锐剥离。钝剥离通常使用止血钳或组织剪进行分离。而锐剥离直接使用刀片。面部皮下脂肪层次剥离，不会伤及重要血管和神经，相对安全。
锐剥离钝剥离
止血：可以采用止血钳钳夹、电凝或结扎的方法进行止血。很多时候，暂时性压迫止血，可继续进行其他操作，过一段时间，拿掉压迫，也不再出血。较为严重的出血可以进行缝合线结扎，一般采用3个0或0号线进行结扎，较小血管6个0或5个0也可以用。电凝止血很常用，普通电凝有大量碳化产生，好的电凝无碳化，并可在水下止血。手术结束时要使用电凝充分止血后封闭切口，以减少术后渗出及出血。立芷血的应用可以有效减少术中出血，进口立芷血效果更为可靠。立芷血可静推、静点或肌注。
一般缝合技术
打结方法
正确的打结方向
错误的打结方向
两线用力不均形成的滑结
医用缝合针
各种常用的缝合针
各种缝合针针尖
缝合的一般原则
1、美容手术涉及的多为表浅部位的皮肤，故宜选用三角针缝合，多选用6-0无损伤缝合针，张力大时选用3-0缝针。
2、进针时针尖要与被缝合组织呈直角方向，沿针体弧度推进使针体穿出组织。皮下缝合时先从组织深部进针，斜向上出针，再从对侧浅部进针，深部出针，这样打结时线结在深部，不易显露。
3、打结时因尼龙线易滑脱，故打第一结时主张打外科结。针距一般为3-5mm为宜，边距以与针距相近为好，可稍短。在不需要拆线的部位，如口腔粘膜，边距可适当减小，以利于线结的自然脱落。
4、进针的顺序应从不稳定侧向稳定侧穿过，在皮片移植时缝针先从皮片进入，再从受区皮缘出针并打结。
5、对于较长的创口，可先定位缝合数针，再进行小距离的缝合，这样缝合后可保证两侧皮肤不会因缝合而出现长短不等的现象。
6、当一侧创缘比另一侧要低时，由高侧创缘浅层进针，然后在低侧创缘稍深位置出针缝合。这样向上牵拉打第一个结时，就会使低侧创缘向上与对侧创缘处于同一水平。缝合注意事项
1、皮肤缝合时，皮下组织的缝合最重要，关键在于减张和封闭死腔，缝合完毕时应使皮缘完全平整对合良好，不应存在张力；
2、皮肤的缝合可采用皮内或皮外缝合，打结不要太紧，以使皮缘刚好对合不裂开为度，以免针眼的切割形成日后的针眼瘢痕。对于初学者有个口诀：“一松二快三紧”，就是说，打第一个结的时候稍微松一点（尤其是尼龙线），第二个结要快，防止第一个结松掉，第三个结要稍微紧一点。
常用缝合方法
消灭死腔简单缝合是缝合的基本操作，但是缝合的重要作用之一是消灭死腔，简单缝合容易形成死腔，死腔内因积血而导致血肿或感染。消灭死腔的方法是进行皮下缝合或根据情况进行全层缝合。上图是简单缝合。中图是因为单纯简单缝合而形成死腔。下图是进行全层缝合，消灭了死腔。
错误缝合方法正确缝合方法
间断缝合
间断缝合，在绝大多数情况下，需要做外翻缝合，愈合后创口平整。平面缝合，术后创口可能形成一定程度的凹陷。保证创口边缘外翻的常用技术。
特殊情况下，可能需要做内翻缝合。
保证创口边缘外翻缝合的基本技术
三角皮瓣尖端缝合法
下面是示意图
皮下缝合法皮下缝合法，又分为水平缝合与垂直缝合两种方法。
扣线真皮层缝合。
垂直褥式缝合睑缘垂直褥式缝合。
水平褥式缝合
睑缘水平褥式缝合。
真皮水平褥式缝合
减张缝合
分层减张缝合法：
不同层次减张缝合减少创缘张力
双环减张缝合增加创缘缝合强度
表皮连续缝合
单纯连续缝合
锁边连续缝合
睑缘单纯连续缝合
皮内连续缝合
吸收线
吸收线大致分为两种：普通吸收线和快速吸收线（又称蛋白线）
普通吸收线设计吸收时间1-3个月不等，但是由于质量等原因，实际吸收时间很不确定，误差非常大。但是最终会被吸收。规格很多，最细的8个0,7-3个0的都有，还有0号和1号吸收线。
快速吸收线，设计吸收时间有7天和15天两种，但是由于具体湿度不同，实际吸收时间也有很大差别，可提前拆线时间1天进行湿敷10分钟，之后一天会掉。常用于提眉、重睑术、眼袋、疤痕切除等的伤口缝合。但是不宜用于伤口内部。这种缝合方法并不是十分可靠，应慎重使用。
组织内部的缝合尽量采用普通吸收线，但有些情况不宜采用，比如双环矫正乳房松弛的荷包缝合线，如果被吸收将影响乳晕形态。
生物胶
生物胶，又称医用胶。是特制的无菌包装，手术伤口专用胶水。一般于10天后被吸收，术后应嘱病人10天内不沾水。使用方法，是只沾切口表面，不能涂在切口内部。一般常用于提眉、疤痕切除缝合、拉皮切口缝合等情况，使用时注意不要弄到眼睛里面。
缝合器
国外经常使用一种切口缝合器又称吻合器，就像订书器差不多，咔嚓，就钉上了。国内也有使用，只是整形美容方面使用较少，原因是东西方皮肤愈合能力有明显差异。
有各种各样的，这只是其中一种。
埋没导引缝合技术
埋没导引缝合技术是一种特殊的缝合方法，需要使用一些特殊的缝合针，也可以达到普通缝合达不到的效果。
导引器
垂直减张缝合，缝合真皮。此方法也是三种主要埋没导引缝合基本技术之一
三针垂直减张缝合。此方法也是三种主要埋没导引缝合基本技术之二
埋没导引眉悬吊。此方法也是三种主要埋没导引缝合基本技术之三。
皮瓣转移技术
“Z”成形
应用范围：
①睑外翻、眼角眼眉位置异常；
②鼻翼、口角变形、口唇瘢痕性外翻；
③瘢痕挛缩影响功能（腋窝、膝关节）；
原理：
以疤痕线为纵轴，在两端相对方向各伸出一臂，两臂与轴夹角60o，两臂平行，切开2个三角瓣剥离皮下后换位缝合。目的是使轴线方向皮肤收紧，与轴线垂直方向变松，达到缓解瘢痕挛缩的目的或调整皮肤的相对位置关系。又分为单Z和多Z。眉移位单Z成形术和口角歪斜单Z成形矫正术
单“Z”成形下睑外翻，设计单Z,交换皮瓣，中轴方向（垂直睑缘方向）变松，平行睑缘方向变紧，纠正外翻
多“Z”成形对较长的线状疤痕，采用多个连续Z成形术，可以分散张力达到松解疤痕的目的。
“V-Y”或“Y-V”成形术
对错位组织进行复位和还原的一种方法，可以把组织延长或者缩短。
W成形切口两侧先做互相交错的锯齿状切口，分离后将小三角皮瓣互相交错嵌入缝合。
其他设计成形
矫治内眦缀皮的皮瓣转移设计
四叶皮瓣法延长鼻中柱
旋转皮瓣
旋转皮瓣设计
旋转皮瓣修复创面
单蒂滑行皮瓣
单蒂滑行皮瓣
单蒂滑行皮瓣缝合后
双蒂滑行皮瓣
双蒂滑行皮瓣设计
双蒂滑行皮瓣修复创面后
转位皮瓣
眉上转位皮瓣
眉上转位皮瓣转位缝合后
带蒂游离皮瓣
前臂游离皮瓣转移
带血管蒂游离皮瓣
颞浅动脉游离皮瓣修复下睑缺损
植皮术
皮肤结构示意图
皮片切取深度示意图
徒手切取全厚皮片方法
切取的全厚皮片
眼睑皮肤移植常用的耳后供皮区
供区松解后拉拢缝合
皮片固定法预留长线数根为行皮片包堆固定
皮片包堆固定
术后护理及处理
术后引流与加压包扎
凡是有较大空腔的手术区，原则上应放入引流，大多数情况给予加压包扎，多给予负压引流。
引流一般于放置后48-72小时后取出，如果引流液较多，可以推迟拔出，最长时间可放置2周，但要求每天换药，保持引流管与体外相接触的部位无菌。大型手术如隆胸，一般引流液24小时少于20毫升即可拔除。
加压包扎应松紧适度，牢固可靠。原则上保持三天。眼袋术后应加压包扎，一般保持12-24小时即可。吸脂术后，腹部要求加压3个月，大腿要求加压20-30天，上臂要求加压15-20天，面部吸脂要求加压7-10天，腋窝手术要求加压7-10天。
引流与加压包扎的目的是防止出血和积血，避免引起血肿与感染，使创面直接接触加快愈合，减轻肿胀，促进恢复。
对胸部加压包扎的患者要注意观察，一旦因包扎过紧引起呼吸困难，应立即适当进行松解。
对于引流量要及时准确记录，以便做术后处理时参考。
术后换药
换药目的：
1.观察伤口
2.去除坏死组织
3.清洁创面
4.引流通畅
5.促进组织生长
换药前准备
检视伤口：创面的部位大小深浅，伤口内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备。
无菌准备：最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要沿着伤口长轴向着自己的方向揭开，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹的顺序：先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。
换药操作
换药顺序：先清洁后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。
具体操作：用手揭开外层辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把不要接触，不要交叉使用）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，不可来回反复地擦，然后清洁的伤口由内向外消，化脓伤口由外向内消，最后敷盖敷料。
换药频率：原则上是有渗出即应换药。
敷料选择：在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。
换药常用药物
1.生理盐水：有增进肉芽组织营养及吸附、冲洗创面分泌物的作用
2.高渗盐水：用在创面水肿较重时，能够达到局部脱水作用。
3.高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者疗效较为显著。并且能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。
4.双氧水：清洗较深创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。
5.庆大霉素：是氨基甙类抗生素，属广谱抗生素，对多种革兰阳性菌和阴性菌甚至绿脓杆菌都有较强的抑菌杀菌作用。短期应用效果较好，长期易耐药。
6.呋喃西林：溃疡、脓性伤口等表面消毒。
7.胰岛素：主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。
8.油纱：可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。
术后拆线
拆线的重要性：术者缝合得再好，拆线方法错误，可以使术者的努力前功尽弃。术后受术者愈合不好，正确的拆线方法，可以予以弥补，达到良好结局。
拆线时间：
眼袋5天，特殊情况4天也可以考虑，但是再长不好，由于眼袋切口位置是全身血液循环最好的，愈合能力最强的部位，容易留下线眼；
眼皮7天，6天也可以考虑，不要太长；提眉术7-10天，根据愈合情况掌握；
隆鼻14天（鼻孔内切口）；
祛疤7-30天，根据疤痕部位、愈合能力和缝合时的张力情况等，分次拆除，首次拆线时间是7-10天，之后每7-10天拆一次线；
隆胸、吸脂、拉皮、微创祛皱等，一般10天左右拆线，如果切口位于暴露部位愈合的较好，可以7天拆除。
拆线方法：
手法轻柔，看准再动手。有结痂，先用消毒液或生理盐水泡软再掀开拆线，如果结痂不影响拆线，原则上不做处理，待其自动脱落。
间断拆线，先间断拆除，可以间隔1，也可间隔2，或3个线结，一般应间隔奇数，这样中间还可能再拆一次，边拆线边观察，看愈合情况，如有裂开，则不要继续拆了，等几天再拆；
紧贴皮肤剪断线，不要留有线头，否则，当拔线的时候会造成污染；
向切口方向拔线，不可向相反方向拔线，否则将可能将伤口撕开缝隙；
没有把握时，及时请示术者或负责医师。
术后处理
术后肿胀的处理：
通过放置负压引流及加压包扎，可以减轻肿胀。
一般术后4天之后，可以考虑热敷。眼袋术后一般不建议热敷，可能引起血肿。
术后感染的处理：
术后正常应用抗菌素，很少发生感染。一旦发生，应立即全面进行检查，确定感染的程度，原因及是否引起全身症状等。一旦白细胞大于1万，中性大于70%，应考虑给予静脉抗菌素。局部如果脓肿形成，浓汁较多，应予以切开排脓，放置引流。有些情况下，加压包扎可能防止脓腔再度形成，快速促进愈合。
术后瘢痕的处理：
术后瘢痕形成，可以注射祛疤药物，可以使用曲安奈德注射液。
术后溃疡不愈合伤口处理：
应进行清洁换药，同时使用有效的生长因子。配合使用全身抗菌治疗，确保没有全身感染。
（全文完）
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