超声造影（CEUS）在肿瘤学的应用价值显而易见，实体恶性肿瘤可通过特征性的增强模式得以确认，而且还可根据通过肿瘤血管的变化来确定对治疗的反应。美国学者Gummadi等撰文对CEUS在肿瘤学中的新进展进行了综述，文章发表在年第4期AbdomRadiol杂志上。
1.超声造影剂
目前有多种超声造影剂有售，其安全性好，可应用于肝肾功能受损的患者，无放射性，报道的副作用相对较轻，包括头痛、头晕、恶心和极少的过敏反应。
在美国，超声造影剂Opsion、Definity和Lumason被批准用于超声心动图检查，后者还被批准用于肝脏超声检查，Sonazoid虽在美国未获准使用，但在韩国、挪威和日本被批准用于肝脏局灶性病变。
2.技术考虑
超声造影并不适用于一般性检查。与CT或MRI不同，超声造影甚至比传统超声更依赖操作者，这可能成为许多机构采用超声造影的障碍。
为避免气泡空化/破坏，应使机械指数(MI)0.3。检查时建议使用分屏模式，在CEUS图像旁边显示灰阶图像以改进解剖定位，并记录每一可疑病变的超声造影动态影像。为避免破坏造影剂气泡，静脉注射时应采用20G以上导管。通常建议团注给药，但若需要定量增强分析或扩大检查，也可输注。若需重新检查，应在现有微泡完全消除后重复注射，通常为5-10分钟后。
3.局灶性病变特征
3.1肝局灶性病变
与CT或MRI造影增强相似，肝局灶性病变也可通过CEUS的增强时间和三期增强模式来确定其特点（表1）。通常，良性病变倾向于整个门脉相和延迟相都保持强化(不包括单纯性囊肿)，可根据其增强模式加以区分。恶性病变的动脉相强化程度参差不齐，门脉相及延迟静脉相明显廓清。年，美国放射学学院(ACR)基于这些特征发布了的CEUSLi-rads系统，以规范肝细胞癌的诊断。
典型应用：患者女，33岁，CT增强扫描显示肝左叶1.2cm的不确定性低密度病变，欲行超声引导下肝活检。经讨论，首先行CEUS检查发现病变大小1.4×1.3×1.6cm，动脉期周围不连续球状强化(从图像左侧延伸到病变中心)，无廓清(图1)。病变确定为血管瘤，未再活检。
图1CEUS示肝脏病变(箭头)周围不连续的球状强化(从图像左侧开始延伸至病灶中心)，中心进行性充盈，持续强化，符合血管瘤。A，团注后16s；B，团注后39s；C，团注后s
3.2肾局灶性病变
肾脏实性肿块若CEUS造影后增强并早期廓清高度提示恶性，肾静脉血栓若造影后增强则可提示为瘤栓，肾脏囊性肿块CEUS后若出现结节状或较厚分隔强化和/或病变处不均匀斑片状强化则提示恶性。相反，良性病变通常无强化或表现为薄的微弱强化的分隔。
典型应用：患者男，88岁，非增强CT扫描发现外生性肾脏肿块(图2A)。因患有慢性肾病，行CEUS发现复杂囊性病变内无强化，符合良性出血性或蛋白质性囊肿(图2C)。
图2A，CT显示左肾较大外生性肿块(箭头)；B，灰阶超声显示伴分隔的复杂囊性病变；C，超声造影显示内部无强化，考虑良性病变
4.介入操作的影像引导
超声造影有助于区分肿瘤活跃生长区和坏死/囊性区，为介入穿刺活检提供实时影像指导，避免活检取样误差。此外，肿瘤灌注的即时分析还能对热消融治疗的反应进行实时反馈。
典型应用：患者男，65岁，有黑色素瘤史，增强CT显示左侧腹壁8cm肿块(图3A)，外院多次超声和CT引导下的穿刺活检均仅发现坏死碎屑。CEUS引导下行18G针穿刺活检，将病灶中增强部分定为穿刺目标(图3C)，最终病理结果符合转移性黑色素瘤。
图3活检造影增强引导。(A)在已知转移性黑色素瘤背景下，增强CT扫描显示左侧腹部肿块(箭头)，大小约8x4x5cm。(B)灰阶超声显示大小约8x4x5cm复杂的低回声病变。(C)对同一病灶进行超声造影，显示清晰的灌注区(星形)和缺乏灌注的区域。活检针(箭头)穿过有灌注的病变区(星形)。强化差的区域(三角形)代表病变的低灌注或坏死区域，这些区域不太可能提供明确的诊断。
5.淋巴结的评估
CEUS鉴别良恶性淋巴结价值有限，但若在肿瘤周围注射超声造影剂，则造影剂会沿相邻的淋巴管分布，从而可行实时追踪，与使用标准蓝色染料和示踪剂识别前哨淋巴结相比，CEUS无需手术切开。然而，CEUS辅助术前前哨淋巴结定位目前尚处实验阶段。
6.肿瘤局部治疗后的早期评估
肿瘤的局部治疗包括冷冻消融、高温消融(如微波消融)、经动脉化疗栓塞(TACE)、经动脉放射栓塞(TARE)等方法，CEUS可能有助于肿瘤局部治疗后的早期评估，并作为有MRI或CT造影剂禁忌症患者的一种辅助评估方法。
典型应用：患者男，74岁，CT扫描显示右肾3.4cm可强化肿块，考虑肾细胞癌(图4A)。由于患者不适宜外科治疗，行经皮冷冻疗法。术后8个月时CEUS检查显示消融后的空腔内无任何结节增强成分，表明治疗完全(图4C)。
图4右肾可疑恶性肿块冷冻消融后的超声造影监测。A，增强CT示右肾3.4cm病变伴软组织增强，考虑肾癌；B，右肾二维声像图；C，冷冻消融后CEUS图像显示消融腔内无强化，微小的周边强化提示术后瘢痕，无存活肿瘤
典型应用：患者男，65岁，MRI扫描显示为肝Ⅵ段2.8cm病变，有动脉强化(图5)和延迟期的快速廓清，确诊为肝细胞癌。患者经肝右动脉Ⅵ段分支行阿霉素药物洗脱珠的TACE，1周后行CEUS检查发现部分病灶仍有强化，符合残余存活肿瘤(图5C)，后经MRI证实
图5肝细胞癌经动脉化疗栓塞(TACE)后增强超声监测疗效。A，TACE治疗前增强MRI发现Lirads5类病变(箭头)，动脉期增强，延迟期快速廓清；B，灰阶超声无法显示治疗后的病变；C，同一声窗的CEUS显示病灶部分增强(箭头)，考虑肿瘤残留
结论
自20世纪60年代以来，CEUS取得了显著进展，已成为介入放射科医师解决诊断难题的有效工具。最新应用包括病灶定位和疗效监测，随着CEUS在介入肿瘤学中创新作用的不断成熟，将对临床研究和工程创新产生重要的推动作用（原始文献PMID：）。
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⊙学术主编/刘德泉
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