中华耳科学杂志,年16卷5期
内淋巴囊瘤的临床和VHL基因突变分析研究
郝瑾许丽萍鲜军舫李永刘辉陈树斌李永新
内淋巴囊瘤(Endolymphaticsactumor,ELST)是一种罕见的内耳肿瘤，它来源于内淋巴上皮，在前庭导水管的内淋巴管/囊骨内部分发生。ELST富血管，在组织学上以乳头状和腺管状为其特点。ELST最初由Hassard在年发现[1]，年Heffner描述了一组由20名患者组成的病例系列，他们的颞骨有一致的组织学改变，为乳头状上皮肿瘤，岩骨的后壁受侵，Heffner将它们称之为“可能的内淋巴囊来源的低级别腺癌”[2]。目前国际上公认的说法是ELST[3]。
ELST为缓慢生长的良性肿瘤，但具有侵袭性，可浸润岩骨，并破坏迷路[4]，导致前庭蜗神经功能障碍。ELST的典型症状包括耳鸣（约92%）、眩晕和平衡不稳（约62%）和感音神经性听力下降（约95%）。感音神经性听力下降可突然发生（约43%）也可呈渐进性的（约43%），严重时表现为全聋。ELST相关的感音神经性听力下降和前庭病变可因肿瘤相关的迷路内出血或内淋巴积水而突然发生，而和肿瘤大小无关。感音神经性听力下降常发作在较年轻的时候，约22岁左右，且为不可逆的。在诊断ELST时，听前庭障碍往往已经存在多年。为避免不可控的生长导致的硬膜内侵犯和脑组织受压，治疗上应早期手术完全切除，在某些病例可从而保留听力，稳定感音神经性听力下降的进展[4]。
ELST可以散发，也可以作为常染色体显性遗传的VHL病的一个表现。大约10~15%的VHL患者会发生ELST，其中的30%为双侧发病。ELST的发生没有性别差别，通常在30多岁早期~40多岁出现临床症状[3]。
VHL抑癌基因最初被定位在染色体3p25上，随后被确认。VHL抑癌基因（HGNC:;Ensembl:ENSG;MIM:;Vega:OTTHUMG）编码的蛋白质（proteinVHL,pVHL）和elonginB,elonginC和cullin-2一起组成蛋白质复合体，具有泛素连接酶E3的活性，参与低氧诱导因子（hypoxiainduciblefactor,HIF）的泛素化和降解，HIF是转录因子，在诸多需氧的基因表达调控上起关键作用。前期在VHL病的肾细胞癌、嗜铬细胞瘤、成血管瘤和胰腺囊腺癌等研究中发现支持Knudson假说，即遗传的胚系突变和VHL基因的野生等位基因的功能丧失在肿瘤发生上都是必不可少的。而在散发病例中，则认为VHL抑癌基因的两个等位基因都发生了体细胞突变。目前，国际上对于ELST单纯型推荐进行基因检测和遗传咨询[5]。
ELST起病较为隐匿，早期表现只是单侧的耳鸣和／或听力下降，可以伴随或不伴随前庭神经功能障碍，往往不能引起临床医生的重视而漏诊。为了加深对此病的了解，并进一步研究ELST病例中VHL基因突变的情况，我们将近年来我院耳鼻咽喉头颈外科和神经外科共同诊治的ELST病例进行临床资料的总结，结合VHL基因突变情况进行分析。
1资料与方法
1.1临床资料
通过电子病历系统检索.01~.04在我院就诊手术，经术后病理检查确诊为ELST的患者，共4例（2男、2女），中位年龄40.5岁（15~62岁）。除病例1因“口角右偏9月，声嘶4月”来诊外，病例2、病例3和病例4均主因单侧耳鸣就诊（见表1）。
1.2影像学检查
患者手术前后均行CT和/或MR检查。颞骨CT扫描参数kVp，mAs，FOVmm，矩阵×，加迭代算法，窗宽窗位/Hu，以层厚1mm，间隔1mm进行多平面重组，获得横断、冠状与双斜矢四组图像。颅脑CT采用螺旋扫描，窗宽窗位/Hu与80/30Hu，重组得到横、冠、矢状位图像。上腹CT平扫+增强扫描（动脉期、静脉期、延迟期三期），窗宽窗位/40Hu，常规重组。内耳MRI扫描序列为冠状位T2WI，横断位T1WI、T2WI，水成像，根据临床需要加做DWI序列或增强序列。颅脑MRI扫描序列为横断位T1FLAIR、T2FLAIR，DWI，增强后的横断位、冠状位T1FLAIR。颅脑MRA采用横断面三维时间飞跃技术（3DTOF），MRV采用冠状面或矢状面的2DTOF技术。因三位患者的检查所使用仪器的生产厂家和设备型号不同，具体扫描参数和序列名称会有细微差别。
1.3听力学检查
所以有受试者均进行了听力学检查，测试在符合国家标准的隔声屏蔽室内进行，室内噪声≤30dBA。纯音听阈测试：采用丹麦科丽娜（Conera）诊断型听力计，用上升法分别测试气导和骨导听阈。声导抗：采用GSI-TympstarⅡ中耳分析仪，用Hz探测音分别测试双耳鼓室声导抗和声反射。畸变产物耳声发射：采用国际听力（Interacoustic）Titan耳声发射分析仪，选用两个强度差为10dB的纯音信号f1和f2（l1=65dBSPL，l2=55dBSPL，f1/f2=1.2），以信噪比≥5dB做为是否记录到DPOAE的标准。听性脑干反应：采用国际听力（Interacoustic）Eclipes听觉诱发电位仪，参考电极置于乳突，记录电极置于前额发际，鼻根接地，极间电阻≤3kΩ，用插入式耳机给予交替极性短声，刺激速率为20.1次/秒，带通滤波～Hz，开窗时间15毫秒，叠加次。
1.4手术治疗
本组4例患者均在院内多学科会诊共同商议治疗方案后，由我院耳科和神经外科联合施行手术。因病例1病变范围较大，首诊时已经出现面瘫、全聋和后组颅神经症状，采用颞枕入路。病例2、病例3和病例4都采用了经乳突入路（见表2）。
1.5VHL基因检测
经过病史询问，病例1为抱养，无法追溯其家族史，病例2、病例3和病例4均否认家族史。和患者及家属沟通后，病例3积极配合，愿意配合进行VHL基因检测，在签署知情同意书后遂取其外周血、ELST标本和肾脏肿瘤标本，因其育有两子，亦愿意进行VHL基因检测，留取病例3两子外周血标本，共计5个样本。我们进行VHL基因CDS+splicing15bp进行sanger法测序，共设计3对PCR引物。引物用在线Primer3软件设计(
