年1月埃及举行的第12轮乳腺妇科和免疫肿瘤学国际癌症会议（BGICC）期间为TNBC举行了共识会议，与会者超过人。本届特别会议召集了由来自13个国家的35名专攻乳腺癌护理（内科、外科和放射肿瘤学、病理学和放射学）的小组成员组成的多学科委员会。该共识程序的目的是为选定的决策和治疗顺序建立临床建议，以管理TNBC患者，区分常规标准治疗的适当方法与知识差距需要额外证据的方法，这可能指导未来临床试验的设计。乳腺妇科和免疫肿瘤学国际癌症会议（BGICC）三阴性乳腺癌管理的共识和建议（中篇）介绍如下：
TNBC的局部区域治疗
1.早期TNBC病例的乳房切除术与保守手术的比较（cT1?2N0）
一些回顾性研究显示乳房保留手术（BCS）后LRR率较高，而其他研究则没有。与乳房切除术（伴或不伴放射治疗）相比，保乳治疗（BCT）具有显著的生存获益。BCT、仅乳房切除术和乳房切除术后放疗的5年OS分别为88.6%、83%和79.6%。Wang等进行的meta分析得出结论，由于术后放射治疗的作用，对于同侧LRR和I–II期TNBC患者的远处转移，BCT可能比乳房切除术更有利。小组成员%一致反对乳房切除术作为首选治疗方案，反对BCS作为次要治疗方案。
2.2gBRCA1/2突变型早期TNBC（同侧）的手术选择
与乳房切除术相比，在接受BCS治疗的gBRCA突变携带者中观察到复发风险增加。目前，保留皮肤的乳房切除术被广泛推荐用于早期BC患者，因为其可以在解决重要外观问题的同时实现根治。现有数据表明，至少在西方国家，许多gBRCA突变携带者可能偏好接受双侧乳房切除术。以gBRCA1/2突变早期TNBC为例，57%的小组成员同意患侧乳腺的首选手术方案是乳房切除术/保留皮肤的乳房切除术，而29%的成员认为对特定类型的手术没有偏好，14%的成员投票赞成保守性手术。因为缺乏在gBRCA突变携带者中直接比较BCS与乳房切除术的随机对照试验，指导小组认为应考虑患者的偏好。这也符合最新的遗传性BC管理指南。
3.gBRCA1/2突变早期TNBC的对侧乳房切除术风险降低
有限的回顾性研究评价了在携带gBRCA1/2突变的早期BC患者中降低风险的对侧乳房切除术的临床价值，显示了有争议的结果，但仅有一项前瞻性研究检查了其在携带gBRCA突变的TNBC患者中的获益，其中纳入的患者数量有限。69%的专家小组建议提供对侧乳房切除术作为一种风险降低方法，31%的专家小组选择反对。此外，该小组强调，这种干预应取决于患者的年龄、分期、偏好和发生对侧BC的风险，而不是医生的单独建议。
4.pT1?2N0TNBC乳房切除术后的术后放射治疗适应症
一些回顾性研究表明，与单纯乳房切除术相比，PMRT仅在pT1-2N1病例中改善了DFS，但在“N0”病例中未改善DFS，而其他研究认为PMRT在pT1-2N0疾病中也改善了结局。T1-2N0TNBC是一个异质性人群，涉及一些可能从放射治疗中获益的亚组。研究显示，在未接受PMRT治疗的T1-2N0TNBC患者中，淋巴管浸润（LVI）与乳房切除术后LRR风险较高相关，5年和10年LRR率分别为18.2%和30%，并且也是DFS较差的预测因素。小组达成共识（91.6%），拒绝TNBC生物学本身作为这些早期阶段乳房切除术后放射治疗的绝对指征。该小组指出，在pT1-2N0TNBC的乳房切除术中增加PMRT的决定应纳入LRR的其他风险因素，如LVI和分级。
5.TNBC的低分割放射治疗方案
目前尚不清楚标准分割和低分割（HF）方案在所有BC亚型中是否具有相似的效果。安大略省临床肿瘤组（OCOG）研究显示，HF和传统方案治疗基底肿瘤的局部复发无统计学显著差异（HR=1.27，95%CI=0.21-7.58），提示其在TNBC中是安全的，但该研究TNBC患者数量，所以数据尚有争议。由于关于这个问题的证据有限，所以47%小组成员放弃投票。但是，87%的专家小组同意HF可用于TNBC病例，（15%投票支持早期HF，13%投票支持需要综合淋巴结照射的晚期HF，59%投票支持两者）；13%小组成员反对为TNBC提供HF。虽然该主题需要更多证据，但不能否认的是，HF在获得良好的局部肿瘤控制以及与START试验所述的相当的长期生存和安全性结局方面的价值。
6.肿瘤切除术后TNBC的放射治疗增强
在全乳照射（WBI）后增加肿瘤瘤床放射剂量可能在降低局部复发风险方面提供额外获益。这种额外获益的原因是TNBC通常发生在患有高级别肿瘤的年轻女性中，在乳房肿瘤切除术后更可能有残留病变，辐射增强在50岁以下患者和高级别肿瘤患者中具有最大的比例获益。因此，58%的小组成员同意，而42%的小组成员拒绝在BCS后为所有TNBC病例提供肿瘤瘤床加量。这是一个没有达成共识的具有挑战性的投票；然而，支持这种方法的选民是基于观察数据得出的意见，这些数据显示TNBC肿瘤中LRR的发生率较高，这可能需要进一步的局部治疗控制措施。
7.pT1?3N0TNBC术前局部淋巴结照射
缺乏强有力的证据证实术后局部淋巴结照射（RNI）对pT1-3N0TNBC患者局部区域控制或生存期的有利影响。小组达成了86%的共识，即不应仅根据TNBC生物学推荐这些患者的RNI。
8.pN1（1-3+LN）TNBC乳房切除术后的局部淋巴结照射
ASTRO指南不建议RNI将1-3+LN受累作为绝对指征。基于受体状态报告结果的唯一研究是MA.20试验研究显示，在ER-肿瘤患者中，与对照组相比，RNI组的10年DFS率（76%vs.62%，HR=0.56，95%CI,0.39-0.81）和10年OS率（81%vs.74%，HR=0.69，95%CI,0.47-1）显著改善。然而，该治疗选择的获益并非针对TNBC，对于ER-肿瘤作用同样显著，占整个队列的25%（例患者）。76%的小组成员首选包括1-3个LN受累的TNBC放射治疗区域的局部淋巴结。
9.符合Z-标准（cT1-2N0、BCS和1-2+SLNB）的TNBC患者的腋窝淋巴结清扫与观察
Z-研究调查了腋窝淋巴结清扫（ALND）与观察相比在cT1–2肿瘤和阳性1-2前哨淋巴结（SLN）患者中的获益，表明观察组的10年OS不劣于ALND组。然而，本研究存在一些局限性，包括未报告HER2状态和排除接受NAT的患者。基于这一证据，31%的小组成员投票支持对符合Z-标准的TNBC患者进行观察，而46%的小组成员投票支持对这些患者进行ALND，这与观察到的TNBC肿瘤区域复发率较高以及Z-研究中ER/PR人群表现不佳（15%）的观察数据一致。然而，23%的小组成员支持对这些患者进行腋窝放疗，他们认为本研究中使用的切向辐射场向腋窝输送了相当大的剂量，但不如向完整腋窝提供放疗计划的剂量高。
10.TNBC术后乳房重建的时间
Morrow等人的研究报告称，TNBC术后乳房立即重建和延迟重建具有相当的生存率和局部复发率。一项前瞻性研究报告了延迟重建的方案的并发症发生率较低（比值比（OR）=0.38，p0.）；但是，患者和外科医生仍然支持立即再造。尽管令人信服的数据表明TNBC的LRR率高于非TNBC，但在缺乏临床证据的情况下，癌症复发似乎与重建手术的时间无关。根据现有证据，68%的小组成员对两种方法都没有具体偏好，而作为公认的方法，分别有18%和14%的小组成员投票赞成立即和延迟重建。
TNBC的新辅助治疗（NAT）
1.早期TNBC的新辅助治疗（cT2–3N0–1）
虽然局部晚期使用NAT是标准治疗，但正在越来越多地考虑用于早期BC。有数据显示，达到pCR与TNBC更好的DFS和OS相关。但是，约三分之一接受新辅助化疗的TNBC患者发生这种情况（pCR范围为17-53%），而大多数非pCR患者的结局较差。最近CREATE-X试验显示，使用卡培他滨作为未达到pCR的TNBC患者的辅助治疗具有生存获益。93%小组成员支持使用NAT治疗cT2-3N0TNBC，无论计划的手术类型如何。另一方面，在N1疾病（cT2-3，N1）的早期TNBC病例中，所有小组成员（%）认同采用NAT的获益。
2.TNBC新辅助治疗环境中的周期数
76%的小组成员投票支持6-8个周期，这仍然与大多数报告的研究设计一致，而24%的选民倾向于选择更“动态”的方法，其中周期数将由毒性和转诊至手术前达到的最大肿瘤缓解指导。
3.TNBC的新辅助治疗选择方案
蒽环类药物联合紫杉烷基础治疗被认为是TNBC新辅助治疗的主要手段。77.6%的专门小组成员投票支持将蒽环类药物/紫杉烷/铂类药物作为TNBC新辅助治疗的首选方案，22.4%的小组成员投票支持仅使用蒽环类药物/紫杉烷。专家小组指出，在这种情况下添加铂类药物的最终裁定仍需要设计良好的研究和长期随访。此外，如果蒽环类药物治疗后肿瘤缓解不佳，在NAT中向紫杉烷中添加铂类药物是首选治疗方案，尤其针对II–III期TNBC患者。然而，86%的小组成员拒绝在TNBC中通过为早期应答者提供短期、无蒽环类药物、紫杉烷/铂类药物治疗方案来降低TNBC新辅助化疗的剂量（response-adaptapproach,ADAPT-TN试验），而14%小组成员可能考虑在低风险患者中采用这种方法。
4.根据BRCA状态，为TNBC患者提供的含铂NAT
BrighTNess试验显示中，与单独标准化疗相比，在标准NAT的基础上加用卡铂显著改善了pCR。最近的一项Meta分析表明与wBRCA患者相比，加用铂类药物并未显著改善gBRCA突变TNBC患者的pCR率。由于缺乏高质量证据，专家组未得出关于根据BRCA状态在NAT中添加铂类药物的结论。在携带gBRCA突变的TNBC中，69.2%的小组成员倾向于在NAT中掺入铂类药物，而在wBRCATNBC中，66.6%的小组成员选择不使用铂类药物。
5.早期TNBC新辅助治疗背景下的免疫治疗
Keynote和IMpassion两项研究中，无论PD-L1状态如何，均观察到pCR改善，淋巴结阳性疾病患者的pCR改善更大。在NeoTRIP试验中，阿替利珠单抗联合新辅助化疗（白蛋白结合型紫杉醇/卡铂）未能提高pCR。专家组未就在新辅助治疗背景下纳入帕博利珠单抗或阿替利珠单抗达成共识。72%的小组成员表示，这些药物不应在新辅助治疗背景下超说明书使用，因为目前尚无成熟数据。然而，28%的小组成员倾向于将其用于高危早期TNBC患者。
TNBC的辅助治疗
1.TNBC患者接受NAT（蒽环类药物/紫杉烷）后不存在/存在pCR的辅助治疗
小组达成共识（85%），建议在新辅助蒽环类药物和紫杉烷治疗后无pCR的情况下，辅助卡培他滨治疗6-8个周期方案。另一方面，在NAT后存在pCR的情况下，达成共识（93%），接受不需要进一步辅助治疗。
2.pT1a–bN0TNBC前期手术后的辅助化疗
接受化疗的T1a–bN0患者的BCSS或OS并不显著优于未接受化疗的患者。接受低分化肿瘤化疗的患者的BCSS优于未接受化疗的患者。大多数（88%）小组成员支持省略pT1aN0TNBC的辅助治疗，而12%的小组成员倾向于在这些病例中提供辅助化疗。另一方面，97%的小组成员选择pT1bN0TNBC的辅助化疗。
3.I-III期TNBC前期手术后的辅助治疗方案
专家小组就前期手术后I期TNBC首选辅助化疗方案蒽环类/紫杉类药物6个周期达成共识（80%）。关于佐剂前期手术后治疗Ⅱ-Ⅲ期TNBC，61%的小组成员推荐6-8个周期的蒽环类/紫杉类药物，39%支持在该方案中加用铂类药物的获益。
4.TNBC辅助治疗情况下多柔比星和环磷酰胺联用紫杉醇的剂量递增（AC-T）
88%小组成员认可剂量递增方案在TNBC中的积极作用。但缺乏
