内镜e学堂-新镜界
学堂e问第三期
早期下咽癌及早期食管癌的最新诊断与治疗
提问解答
QustionsAnswers
01
刘勇请教小田切啓之教授：
最新版的食管癌治疗规约建议累及黏膜下层、脉管瘤栓、基底切缘阳性需要追加治疗，除此之外病变分化是否会影响术后追加治疗的决策？以及追加治疗方式如何选择？
小田切啓之教授：
早期食管癌ESD后是否追加治疗，在规约中评估指标包括病变是否侵犯黏膜下层、是否存在脉管瘤栓、基底切缘是否阳性，而病变分化程度不作为评估是否追加治疗的指标。早期食管癌ESD术后追加治疗是指获得根治性切除之后，为预防淋巴结转移而采取的进一步治疗。原则上首选放化疗，当然需要评估患者自身状况，有无放化疗以及手术的禁忌症。
02
刘勇教授请教布袋屋修教授：
SiewertII型的食管胃交界腺癌包括贲门癌和Barrett食管癌变，请问在日本两者比例如何？病理上两者如何区分？
Barrett食管癌变Barrett食管癌变
贲门癌
布袋屋修教授：
医院及以往文献，SiewertII型的食管胃交界腺癌中Barrett食管癌变占30%左右，其他为贲门癌。内镜下需要根据背景黏膜来进行判断，对于发生在栅状血管范围内的病变，考虑诊断为Barrett食管癌，若发生在其他部位，则考虑贲门癌。从病理上进行鉴别，要看病变周围的组织背景，若病变周围存在复层鳞状上皮，则考虑Barrett食管癌。当然无论内镜还是病理，都存在难以鉴别的情况。
03
刘勇请教小田切啓之教授：
贲门癌和Barrett食管癌变两者在鳞状上皮下浸润发生几率是否不同？
小田切啓之教授：
总体来说，短节段的Barrett食管癌下鳞状上皮下浸润的发生率在18%-20%。医院统计，50例Barrett食管癌中只有1例出现鳞状上皮下浸润。
04
刘勇教授请教小田切啓之教授：
SiewertII型的食管胃交界腺癌如果侵犯黏膜下层μm，按照早期胃癌指南，属于治愈性切除；而按照早期食管癌的指南，需要追加治疗，请问如何抉择？
小田切啓之教授：
SiewertII型的食管胃交界腺癌内镜切除适应症参考早期胃癌还是早期食管癌，目前指南上并没有明确规定。随着病例积累越来越多，倾向参照早期胃癌进行决策。
05
刘勇请教田中匡実教授：
环后或右侧梨状窝内侧壁剥离时，经常遇到的这个白色的物质是什么？切断后会有什么影响？
田中匡実教授：
这个白色物质应该是喉返神经的分支。如果被切断，会出现局部喉返神经功能障碍，比如呛咳、声音嘶哑等症状，术中需要小心剥离，保护好这些神经，这需要精湛的手术技术。
06
刘勇请教铃木悠悟教授：
R型血管是一种特殊的B2型血管，多见于低分化鳞癌、基底细胞样鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌或病变呈浸润性生长模式（INFc），其实对于出现R型血管的病理您如何判断浸润深度？
铃木悠悟教授：
据我们统计，40%的R型血管见于特殊病理类型分化较差的食管癌。对于这些特殊类型的食管癌若出现R型血管，大部分病变我们初步判断已浸润到SM层了。对于出现R型血管的病变，我们判断病变深度为MM层往往是错误的。与特殊病理类型的肿瘤生长特点有关。通常存在R型血管的病变，其肿瘤发生部位往往在粘膜深层或粘膜下层。即便是鳞状上皮癌，若出现R型血管，往往提示是特殊分化类型的鳞状上皮癌。基于这些判断，我们通常会判断病变浸润的深度会相对比较深。出现R型血管往往见于特殊病理类型的病变，而这类病变的生长方式决定了病变的深度较深。
07
刘勇请教铃木悠悟教授：
食管鳞状上皮病变累腺较为常见，内镜下除了周围隆起所见外，是否存在累腺的其他内镜表现？
铃木悠悟教授：
食管鳞癌累腺在内镜下判断是困难的，内镜下除了周围隆起所见外，尚无其他征象帮助辨别，查阅文献往往是个案报道，尚无定论。
08
刘勇请教铃木悠悟教授教授：
腺体导管开口或者黏膜下腺体，能否通过放大内镜、染色等方法观察到？
铃木悠悟教授：
对于内镜下诊断食管鳞癌累腺，使用放大内镜可能存在帮助。如果用碘染色，若呈现深染甚至黑色表现，可能提示存在累腺可能。
09
伍海锐请教田中匡実教授：
早期下咽癌内镜下治疗后，哪些部位的病变或哪些情况ESD后不拔气管插管？不拔管的话一般多久拔管？如何预防术后喉水肿？
田中匡実教授：
拔管时机与术中黏膜下注射量有关系，若注射量大，那么下咽处水肿的相对明显。我们拔管之前要观察喉部水肿情况，能否拔管取决于喉部水肿的程度，需要谨慎评估拔管后是否影响呼吸。我们在拔管之前是需要内镜下去评估的，避免再次进行插管，术后是可以用激素类药物预防水肿的。
小田切啓之：
对于Barrett食管，在欧美国家进行射频消融治疗，而在日本由于射频消融治疗不纳入医保范围，对Barrett食管腺癌进行ESD治疗后，对Barrett食管不做射频消融治疗。我们知道长段的Barrett食管可能会再发生异时癌。我们会对其进行随访观察，发生癌或异性增生后再次进行ESD治疗。
布袋屋教授：
欧美国家对于Barrett食管进行射频消融治疗，是因为在欧美国家Barrett食管以长节段为主，容易发生癌变，所以会选择预防性进行射频消融治疗。欧美国家医生往往不做内镜下治疗，比如ESD/EMR，而在亚洲国家，如中国和日本，内镜技术很成熟，会选择可获得根治性治疗的ESD/EMR，而不会选择射频消融治疗。另外，在中国和日本，Barrett食管往往以短节段为主，长节段者比较少见。
10
伍海锐请教小田切啓之教授：
您在讲课中提到要在残留的黏膜下层进行注射，并且每次在一个地方少量注射，由于病变面积较大，那么每个注射点的间距、每个点的注射剂量、激素的总量有何具体要求？
小田切啓之教授：
曲安奈德，40mg配10ml溶液，每注射点注射0.5ml。各注射点之间的间距没有严格的规定，一定要在黏膜缺损最宽的地方，一定不要注射在肌层，尽量保留一些粘膜下层，方便注射。全环周的病变一般选择局部注射激素联合口服激素方案。
11
伍海锐教授请教布袋屋修教授：
术后除了口服激素，内镜下是否还需要喷洒或再注射激素？
布袋屋修教授：
术中局部注射激素联合术后口服激素方案，在术后不需要内镜下进行喷洒激素了。
12
伍海锐教授请教小田切啓之教授：
超过3/4周或全周病变的食管ESD后，发生食管狭窄的机会很高，预防及治疗的方法包括内镜下球囊扩张、口服或内镜下注射激素、内镜下支架植入、内镜下黏膜切开等，您推荐使用哪个方法合适？或哪几种方法联合应用的效果更好？
小田切啓之教授：
在日本，由于医保问题，日本临床上不采用放置支架来预防狭窄的。据有临床试验证据支持的预防狭窄的方法就是局部注射激素方法，3/4周以内的食管黏膜切除后，采用局部注射激素的方法预防狭窄，超过3/4周甚至全周切除，采用局部注射激素联合口服激素的方法。若术后食管出现狭窄，则采用球囊扩张。
13
伍海锐教授请教布袋屋修教授：
对于术后食管狭窄经反复球囊扩张，效果欠佳的患者，日本专家有没有好的办法？是否会选择黏膜切开？
后藤修教授：
如果狭窄段比较窄的话，黏膜切开也可以使用，但不作为常规方法。对于术后狭窄，治疗手段就是反复的不放弃的进行扩张。扩张时机越早相对越好。对于切除范围大的，尤其颈段食管，术后容易出现狭窄，可能需要扩张10-30次，就是需要反复的进行扩张。在目前现行的预防狭窄方法中，使用激素是有效的，建议推广使用。个人看法，支架植入可能是预防狭窄的方法。在日本，有临床试验使用可溶性食管支架预防狭窄，结果尚未公布。
14
王贵齐教授请教布袋屋修教授：
会厌舌面的一个0-I型病变，进行了ESD，病理结果是会厌舌面中-低分化鳞状细胞癌，周围伴鳞状细胞原位癌。癌侵犯粘膜固有层，未见明确静脉侵犯、脉管瘤栓及神经侵犯。病变厚度约2μm，黏膜基底切缘及侧切缘未见癌。，是否需要追加治疗？
布袋屋修教授：
对于这个病变，我不会做追加治疗，而是随访观察。考虑到病理结果虽然显示病变比较厚，但是没有脉管、神经及淋巴管的侵犯，也没有转移的征象。所以我不主张追加任何治疗，但需要谨慎的临床随访观察。若患者随访期间出现淋巴结转移了，再进行相应的治疗，比如淋巴结的清扫，也是有治疗机会的。所以我们的意见是不追加治疗，但必需做随访观察。这类病变最先发生淋巴结转移的部位往往在颈部，是容易被发现的。
田中匡実教授：
对于这样的病例，大概4-5年前我们也做预防性化疗，但并没有得到化疗能够预防淋巴结转移的证据。所以现在我们对于这样的病变不做预防性治疗。若随访期间发生了淋巴结转移，再进行淋巴结清扫等治疗。我们不主张对于此类病变进行预防性治疗。
布袋屋修教授：
ESD术后追加放疗，往往进行1次照射。对于此类病变术后追加放疗，能否预防淋巴结转移，效果不确定。若出现淋巴结转移，手术是主要的治疗方式，而放疗并不能从根本上解决问题。
小田切啓之：
此病变之所以不主张进行术后追加治疗，是因为这个病变虽然分化程度差，但是表现为向上方生长，而非浸润性生长，并且没有脉管、神经及淋巴管的浸润。另一方面，我们不建议进行放疗，放疗会造成患者唾液腺的损伤，表现为干燥，吞咽困难，疼痛，影响患者的生活质量，而且这种治疗并没有证据证明能够预防淋巴结转移。所以从病人整体利弊考虑，不主张进行追加治疗，只进行随访观察。若出现淋巴结转移，再进行相应治疗。
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